Ligamento cruzado anterior

Ligamento cruzado anterior: anatomia

A articulação do joelho contém os dois ligamentos cruzados que tem a função de impedir o movimento de translação anterior ou posterior da tíbia em relação ao fêmur (controle do falseio sagital). Eles se chamam cruzado, porque se cruzam no centro da articulação (mais detalhes ...).

Ligamento cruzado anterior: o que é preciso  saber ...

A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho é ligada a atividade esportiva em 85% dos casos (futebol, esqui, rugby, handbol, etc.) : é uma lesão frequente, invalidante e evolutiva. O tratamento cirurgico (é confiável hà mais de 15 anos)  e a fisioterapia ocupa um lugar essencial.  A ruptura ou lesão total do ligamento cruzado  anterior no jovem esportista necessita, na maior parte das vezes, de um tratamento cirúrgico. Porém, não é necessário se precipitar a fazer a cirurgia.  A prática do esporte com um joelho instável (na presença de uma ruptura do LCA) é desaconselhada. O tratamento conserador (não cirúrgico) tem seu lugar para pacientes mais idosos sem ambição de praticar esportes.   A ruptura do ligamento pode favorecer as lesões meniscais. Na medida do possivel é preciso tentar a reconstrução do ligamento cruzado anterior antes do aparecimento destas. Contudo, nos casos de lesões meniscais associadas, se possível, o tratamento cirúrgico visa uma sutura da lesão meniscal associada a reconstrução ligamentar. A evolução de uma lesão não tratada em um jovem esportista é, normalmente, artrose (desgaste da  cartilagem) 20-30 anos após a ruptura inicial.

Ligamento cruzado anterior: sintomas na  fase aguda

A ruptura do ligamento cruzado anterior é observada frequentemente no contexto espotivo quando o quadríceps é fortemente contraído (após um salto, chute no vazio, ...). A ruptura ligamentar pode igualmente ocorrer nos entorses clássicos do joelho, em valgo e rotação externa ou varo e rotação interna e quando se realiza rotação do joelho com o pé fixo no solo (choque no futebol...). Um estalo é percebido pelo paciente, e uma sensação de deslocamento (video) . A dor tem intensidade variável, que é explicada pela inchaço que tensiona a capsula articular.

Ligamento cruzado anterior: diagnóstico

O diagnóstico baseia-se na história e no exame clínico do joelho:  no caso de lesão recente, o exame é realizado de maneira a não causar dor. A punção articular com presença de sangue (hemoartrose): é indicativa de uma ruptura ligamentar. É esperado um flexo do joelho e o   teste de lachman-Trillat (video) pode confirmar a ruptura do ligamento cruzado anterior.  Oteste do ressalto ou pivot shift teste é difícil de se realizar na fase aguda devido a dor.

Ligamento cruzado anterior: imagens

 As radiografias simples são necessárias pois podem mostrar a presença de lesões ósseas (espinhas tibiais, côndilo externo). A radiografia de frente do joelho pode mostrar a fratura de Segond, patognomônica de uma lesão do LCA. As radiografias ativas (Lachman radiológico, Telos) são utilizadas na pesquisa de instabilidade importante. A RM (Ressonancia  magnética) é  o exame mais confiável para o diagnóstico da ruptura dos ligamentos e lesões meniscais, mas sua realização e interpretação necessitam grande experiencia.

Ligamento cruzado anterior: cirurgia

As técnicas cirúrgicas utilizadas para reconstrução do ligamento cruzado anterior são realizadas por artroscopia. Na grande maioria das vezes, é possível utilizar um enxerto autólogo (tendão do próprio paciente): os enxertos mais utilizados são o terço médio do tendão patelar, tendões da pata de ganso ou flexores do joelho (semi-tendinoso e grácil) ou o tendão da fascia lata. Este tendão é posicionado no lugar do ligamento cruzado anterior rompido (posição anatômica). O transplante escolhido é fixado no femur e na tíbia por parafusos de interferência ou outros sistemas de fixação. Ocasionalmente, nas grandes instabilidades crônicas ou esportistas de ‘’risco’’, um reforço externo extra articular é realizado para proteger o enxerto.

A experiência nos mostrou que a sutura do ligamento cruzado anterior rompido (bibliografia) ou a utilização de ligamentos artificiais, não apresentaram bons resultados na cirurgia do ligamento cruzado anterior.

Ligamento cruzado anterior: reeducação

A reeducação é essencial para obtenção de um bom resultado. Os objetivos da reeducação do joelho após enxerto do ligamento cruzado anterior são bem estabelecidos atualmente. A reeducação é sempre diferente em função da técnica  cirúrgica realizada, e principalmente o tipo de enxerto e sua fixação. O objetivo é, em todo caso, de começar a mobilização imediatamente após a intervenção.

(No site é possível encontrar as indicações gerais: é, em todo caso, necessário seguir a ‘’risca’’ as orientações de seu médico e seu fisioterapista.)

Questões frequentes

• Quanto tempo é preciso até retornar a prática esportiva após reconstrução do LCA?

Os esportes de contato (futebol, rugby, handbol, etc.) são praticados de 6 a 9 meses após a cirurgia.   

 

• Terá uma cicatriz ? De que tamanho?

Sim:  a cirurgia intra articular é realizada por artroscopia, mas uma incisão é necessária para retirada do enxerto. A cicatriz para retirada do enxerto dos tendões flexores do joelho é mais curta e ‘’estética’’, 3 cm; já para retirada do tendão patelar a cicatriz é em torno de 6 a 8 cm. Quando utilizada a técnica de duas incisões, uma outra pequena cicatriz externa, inferior a 2 cm, é necessária.

 

• Quantos dias de internamento são necessários?

O internamento é curto: normalmente de 3 a 5 dias.

 

• E se eu não for operado?

Aos esportistas que apresentam uma lesão do ligamento cruzado anterior e queiram continuar a praticar esportes de contato pivô, é indicada a reconstrução cirúrgica do LCA: a prática esportiva sem o LCA, pode levar a uma lesão meniscal e desgaste cartilaginoso, acelerando o aparecimento de artrose (ver uma artrose verdadeira do joelho)

 

• Quanto tempo sem trabalhar (ou escola) após reconstrução do LCA por artroscopia?

Em relação a escola é previsto um repouso de 15 dias: para trabalho físico é preciso repouso de aproximadamente 6 a 9 semanas. Para trabalho de grande força 3 meses são necessários.

 

• Após quanto tempo poderei dirigir um carro?

Uma vez que o enxerto tenha sido bem fixado ao osso, será incorporado em torno 45 dias após a cirurgia, é quanto se pode retomar uma vida cotidiana normal (subir e descer escadas, dirigir ...)

 

• Como  tomar banho logo após a cirurgia?

A higiene pessoal antes e após uma cirurgia ortopédica é de capital importância : entretanto deve-se evitar  molhar a ferida durante o banho, até que esteja cicatrizada, porque o risco de infecção é maior se a ferida ainda não estiver cicatrizada. Atualmente existem curativos que permitem tomar banho sem molhar a ferida.

 

• Quando são retirados os pontos?

Os pontos reabsorvíveis caem sozinhos em 10 a 15 dias, senão são retirados em torno de 14 dias após a cirurgia (sem dor....).