Protesi d'anca: complicanze

Complicanze protesi totale d'anca

Le complicanze di una protesi totale d’anca sono le lussazione della protesi, l’infezione, l’ematoma post operatorio, le lesioni nervose periferiche, la differenza di lunghezza degli arti inferiori, il conflitto con il tendine del muscolo psoas, le calcificazioni péri articolari, l’usura a lungo termine, la rottura della protesi stessa…

Ci sono altre complicanze che sono meno specifiche ad un intrevento di protesi d’anca, ma comuni a molte operazioni chirurgiche ortopediche : complicanze cardiache, complicanze tromboemboliche, scompenso di uno stato generale già compromesso al momento dell’intervento.

Lussazione della protesi d’anca

La lussazione di una protesi d’anca è una complicanza difficile da accettare per il paziente  e per il chirurgo : puo’ sopraggiungere nel post operatorio immediato o a distanza.

Il trattamento della priima lussazione della protesi d’anca consiste nella riduzione incruenta in anestesia générale.

Le cause di una lussazione della protesi totale d’anca sono numerose : gli imiani posizionati in maniera non ottimale è spesso causa di instabilità della protesi, i movimenti estremi in flessione  e rotazione che sono da evitare soprattutto nel post operatorio immediato, le vie d’accesso che sono piu’ o meno lussanti…

La foto n°1 mostra una lussazione anteriore della protesi d’anca su un impianto posizionato in maniera non ottimale.

La foto n°2 mostra  una lussazione posteriore

Se la lussazione di una protesi d’anca si ripete una seconda volta, bisogna saper discutere un reimpianto di una nuova protesi. La maggior parte delle volte è il cotile che si deve cambiare: esistono diversi tipi di cotile in commercio, piu’ o meno ritentivi e quindi particolarmente adatti in caso di lussazione recidivante della protesi d’anca.

La foto n°3 mostra bene questo meccanismo 

La foto n°4 mostra le diverse parti della protesi di Bousquet

La foto n°5 mostra il cotile a doppia mobilità che viene utilizzato in casi di lussazione recidivante della protesi d'anca (protesi di Bousquet).

Secondo i piu’ recenti studi scientifici (Hip 2011 – Tolosa -21-23 settembre 2011) è stato dimostrato come questa protesi dia una risultato ottimo se utilizzata in caso di revisione per lussazione recidivante nel 96% dei casi.

Alcune equipe utilizzano questa protesi subito senza attendere di usarla come protesi di revisione. In effetti  se impiantata nei pazienti dai 55 anni in poi i risultati sono comparabili ai risultati ottenuti con le protesi classiche (con il 95% dei casi di ottimi risultati a 19 anni di distanza).

Questo tipo di protesi è tuttavia da sconsigliare nei pazienti piu’ giovani ( fino ai 55 anni). 

Bisogna sapere che esiste anche un altro tipo di protesi con un cotile praticamente “in lussabile”: si tratta del cotile cementato di Lefevre, che rappresenta una soluzione estrema ma molto efficace nei casi di lussazione recidivante di una protesi d’anca.

La foto mostra un’endoprotesi d’anca lussata in un paziente Alzheimer di 90 anni: Tenuto conto del rischio di recidiva anche con il cotile di Bousquet, un cotile de Lefevre cementato ha permesso al paziente di camminare il giorno dopo l’intervento senza alcun rischio di lussazione secondaria.

La foto mostra una protesi cementata non lussabile di LEFEVRE utilzzata in un paziente Almzheimer di 90 anni.

Infezione di una protesi totale d’anca

L’infezione di una protesi totale d’anca è un’altra complicanza importante che puo’ manifestarsi nel post operatorio immediato o a distanza: si tratta di un’infezione nosocomiale, cioè contratta in ospedale.

Attualmente tutto è stato messo in pratica per ridurre al massimo l’incidenza delle infezioni nosocomiali (norme severe per la sterilizzazione, la pulizia nelle sale operatorie, la terapia antibiotoca pre operatoria).

Anche il paziente deve “partecipare” a limitare le infezioni. In Francia si chiede al paziente di essere visto dal dentista prima di un intervento programmato di protesi d’anca (per eliminare qualsiasi tipo di infezione dentaria pre operatoria),  di fare una doccia con un prodotto antisettico la sera e la mattina che precede l’intervento di protesi d’anca. Tutto cio’ contribuisce a limitare le infezioni, che restano tuttavia presenti in circa l’1-0,5 % dei casi.

L’infezione si manifesta con i segni classici descritti fin già da Ippocrate: rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa (ovvero la parte interessata puo’ arrossarsi, iniziare ad essere dolente, scaldarsi, gonfiarsi, limitare la funzione per diventare ascesso e fistulizzare…)

Talvolta degli esami radiologici mostrano l’infezione e la sua importanza: da una semplice fistola in prossimità della cicatrice, si puo’ vedere come l’infezione raggiunga le parti molli piu’ profonde a contatto della protesi.

Quando un’infezione si manifesta ed in funzione dello stato del paziente si propone un lavaggio chirurgico associato ad un antibiotico terapia mirata contro il germe responsabile dell’infezione.

Tuttavia talvolta il lavaggio iniziale e gli antibiotici non permettono di debellare l’infezione: esiste infatti un “biofilm” che protegge i germi (come lo stafilococco aureo…) che si attaccano saldamente alla protesi impedendo agli antibiotici di agire. In questi casi la sola soluzione è quella di togliere temporaneamente la protesi e realizzare un nuovo lavaggio.

La protesi è reimpianta qualche settimana o mese dopo in base allo stato del paziente e al protocollo dell’ospedale.

Alcune equipe propongono il cambio della protesi in una volta sola i pazienti selezionati.

Talvolta vi sono germi molto difficili da isolare (certi stafilococchi atipici, propionibacterium acnès che si ritrovano solo dopo una ventina di giorni in coltura in vitro al laboratorio; certi micobatteri atipici..): cio’ complica molto la terapia ed il trattamento, in quanto ci si puo’ ritrovare di fronte ad un’infezione, ma senza avere il germe respônsabile. Il trattamento antibiotico mirato è quindi piu’ difficile da attuare.

Usura della protesi d’anca

Una protesi, esattamente come una macchina, va incontro ad un’usura con il passare dl tempo: questa usura comporta la liberazione di piccolissime particelle nell’articolazione, considerate come corpi estranei dall’organismo. Cio’ provoca una reazione infiammatoria microscopica  a livello dell’interfaccia tra l’osso e la parete della protesi. In tal modo, piano piano, le protesi inioziano a “staccarsi” dall’ossso, mobilizzandosi.

E’ questa la ragione per la quale si cerca di ritardare di proporre una protesi ad un paziente giovane, se il suo stato permette terapie alternative.

Il paziente giovane portatore di una protesi d’anca andrà incontro ad un’usura pu’ importante della sua protesi in minor tempo, rispetto ad un paziente anziano. Cio’ è dovuto al fatto che l’attività di un paziente piu’ giovane è piu’ importante di uno anziano, e comme per una macchia, l’usura è determinta dl numero di chilometri percorsi .

Anche il peso del paziente è un parametro importante da considerare per l’usura della protesi d’anca: piu’ il paziente è obeso ed il peso imortante, piu’ l’usura sarà rapida. 

Una protesi d’anca che si mobilizza diventa dolorosa, manifestandosi con del dolori soprattutto a livello inguinale e nell’alzarsi da una sedia.

All’origine di un’usura di una protesi d’anca (questo meccanismo è lo steso per tutti i tipi di protesi come nelle protesi di ginocchio, di spalla e delle altre articolazioni) c’è lo “sfregamento” tra la testa dello stelo del femore che si articola con l’inserto a livello del cotile: cio’ si chiama la “coppia di frizione”.

Storicamente la prima coppia di di frizione era formata da una testa metallica (cromo cobalto) e da un cotile in polietilene (plastica molto dura).

Uno dei pionieri nella ricostruzione protesica dell’anca fu Mr. John Charlney in Inghilterra: questo chirurgo capi' che la migliore soluzione per avere poca usura era utilizzare une piccola testa (diametro di 22,2 mm.). Cio’ permetteva di avere un tasso di buoni risultati a 20 30 anni di distanza dal primo impianto. Si tratta di una protesi d'anca cementata.

Tuttavia una piccola testa a livello del femore a i suoi svantaggi: si espone maggiormente il paziente ad un rischio di lussazione della sua protesi d’anca.

Lo schema mostra perfettamente come una testa di piccolo diametro possa lussarsi molto piu’ rapidamente e limiti il movimento. 

E’ il contatto con il bordo del cotile che puo’ provocare talvolta la lussazione dell’impianto: la testa piu' piccola in basso si lussa prima e permette di avere un movimento inferiore rispetto alla testa di grande diametro in alto.

TRADUZIONE IN CORSO ....
 

Sapendo che i pazienti sempre piu' chiedono al loro chirurgo ortopedico una protesi d'anca che gli permetta un'articolarità completa, senza tuttavia che si possa lussare,  una durata di vita della protesi la piu' lunga possibile (in particolare nei giovani sportivi che vanno incontro ad un'artrosi precoce od a una necrosi dell'anca), sono stati cercati nuovi materiali per le protesi d'anca. In effetti una testa della protesi metallica troppo grande posta con un cotile il polietilene, pur diminuendo il rischio di lussazione, non permette di avere una durata di vita lunga, in quanto il rilascio di microparticelle di poilietilene è troppo importante.

Sono quindi state studiate ed introdotte nella pratica clinica nuove coppie di frizione fin dagli anni '70: coppia di frizione metallo-metallo, ceramica-ceramica (grazie al Prof. Boutin in Francia), ceramica-polietilene. Queste coppie di frizione hanno la caratteristica di rilasciare meno particelle, provocando un'usura inferiore della protesi.

Nella foto si puo' notare una coppia di frizione ceramica-ceramica e metallo-metallo.

In teoria si ha quindi un minor rischio d(usura con le coppie "duro-duro" (metallo-metallo o ceramica-ceramica) e con teste della protesi di diametro piccolo..., ma cio' comporta altri rischi ( ad esempio il rischio di rottura della ceramica o nuovamente il rischio di lussazione della protesi d'anca). E' per tale ragione che attualmente si puo' proporre ai pazienti piu' giovani che necessitano una protesi d'anca delle teste di diametro superiore con coppia di frizione duro-duro. Abbiamo già visto in effetti come una testa metallica grossa accoppiata ad un cotile in polietilene, non permetta di ottenere risultati a lungo termeine eccellenti, in quanto il rilascio di particelle di polietilene è troppo importante.

La coppia di frizione utilzzata con teste di grande diametro è quindi duro-duro, ma anche in questo caso si sono degli inconvenienti...

Traduzione in corso...

Vantaggi e svantaggi delle protesi d'anca in ceramica

L’utilisation du couple de frottement céramique-céramique a permis d’utiliser des grosses têtes avec ses avantages :

1.    Longue durée de vie de la prothèse car il y a moins de débris

2.    La possibilité d’utiliser des grosses têtes (diamètre 32-36 mm.) qui réduisent le risque de luxation et…

3.    augmentation de  la liberté de mouvement.

4.    Les petits débris de  céramique sont bien tolérés par l’organisme

Complications des prothèses de hanche en céramique :

1.    La rupture de la tête en céramique est une complication bien connue : cela était plus fréquent quand le diamètre des têtes était plus petit, mais chez un sportif (marathonien par exemple), le risque existe…

2.    La rupture de l’insert au niveau du cotyle en céramique

3.    Le « squeaking » : : il s’agit selon les études d’une complication de l’ordre de 0,7 à 20 % .Le squeaking est un bruit de grincement audible  à la marche  ou lors de la montée et descente des escaliers non seulement par le patient, mais parfois également par son entourage. Ce bruit peut survenir en moyenne un an après la pose de la prothèse. Dans les 30%  des cas le bruit semble disparaître avec le temps. Il faut éliminer une fracture de la céramique difficile à voir sur la radio simple. Parfois un scanner peut aider à mieux comprendre la nature de ce bruit, en particulier s’il y a un contact entre le col et l’insert. C’est pour cette raison que ce bruit de la prothèse est plus fréquent chez les patients qui ont un col court. Des études sont en cours pour bien déterminer les causes : toutefois, il ne semble pas que le squeaking puisse s’associer à une usure  rapide de la prothèse ou à une prothèse douloureuse.

Avantages des prothèses de hanche en métal métal

1.    Longue durée (hypothétique) de vie de la prothèse car il y a moins de débris

2.    La possibilité d’utiliser des grosses têtes (diamètre 32-36 mm.) qui réduisent le risque de luxation et…

3.    augmentent la liberté de mouvement.

Toutefois encore aujourd’hui les plus récentes études montrent qu’ on apprend toujours de l’expérience clinique (Hip 2011 – Toulouse – 21-23 septembre).

Inconvénients et échecs des prothèses à gros diamètre en métal métal.

1.    Une des complication, la plus connue, du couple métal métal est le ré largage des ions métalliques (chrome et cobalt) dans l’organisme. C’est pour cette raison que les patients qui ont une prothèse métal métal doivent régulièrement contrôler le taux des ions métalliques avec une prise de sang. Ceui-ci augmente  si le diamètre des têtes augmente (au delà de 32mm )  en provoquant un risque de réaction aux ions (chrome et cobalt).

2.    Hypersensibilité au métal (ALVAL) : il s’agit d’une réaction allergique au métal avec douleurs persistantes et ostéolyse au niveau de la prothèse. C’est pour cette raison que ce type de prothèse n’est pas conseillé chez les patients qui présentent une allergie connue aux métaux (nickel..). En plus il est difficile de faire des tests fiables pour vérifier si le patient est effectivement allergique.

3.    ARMD : pseudo tumeur faite de masse liquide ou pâteuse en réaction aux débris métalliques (0,1 à 4%)

4.    Risque hypothétique de carcinogénèse : risque de cancer plus important Des études sont en cours.

5.    A ne pas proposer aux femmes jeunes en âge de procréation : risque tératogène chez les enfants.

Tout cela peut-être cause d’un échec précoce : il faut donc être extrêmement prudent à utiliser des prothèses en métal métal avec des têtes de gros diamètre.

Par contre les études à long terme montrent que les prothèses métal métal avec des têtes de 28 mm. donnent des excellents résultats et très peu de complications.

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