plaie de la main on line
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Plaies de la main
Devant toute plaie de la main il faut rechercher une atteinte tendineuse qui fait la gravité de la lésion et qui nécessite une exploration chirurgicale urgente.
1. SECTION DES FLECHISSEURS DE LA MAIN
La section des tendons fléchissseurs peut se voir à la suite d’une plaie du poignet, de la paume ou des doigts. Le fléchisseur superficiel est plus profond que le fléchisseur profond à partir de la partie distale de la 1ère phalange. Le diagnostic du type de tendon atteint est possible à l’examen.
1.1 F.C.P. + F.C.S.
La section combinée des deux fléchisseurs (superficiel et profond) donne une perte de la flexion active des deux dernières phalanges.
1.2 F.C.P.
La section isolée du fléchisseur profond est possible au delà de la partie moyenne de la 1ère phalange. Elle donne une perte de la flexion active de la 3è phalange sur la 2è. On recherche cette perte de flexion active en stabilisant la 2è phalange.
1.3 F.C.S.
La section isolée du fléchisseur superficiel (possible du poignet à la partie moyenne de la 1ère phalange) est plus difficile à rechercher ; on maintient les autres doigts en extension, ce qui inhibe l’action des fléchisseurs profonds. On demande alors un effort de flexion du doigt examiné et on obtient normalement une flexion de la deuxième phalange sur la première. En cas de section du fléchisseur superficiel, cette flexion est abolie.
Au niveau du pouce, section du fléchisseur : impossibilité de fléchir P2 sur P1 en stabilisant P1.
1.4 Pronostic
La main a été divisée en zones. La localisation d’une plaie du tendon dans une zone topographique conditionne le pronostic de la réparation. Exemple zone 2 : mauvais pronostic.
2. SECTION DES TENDONS EXTENSEURS
La déformation varie avec le lieu de la lésion.
a - Déformation en maillet : s’observe lors d’une rupture ou d’une section de la portion terminale de l’extenseur au niveau de l’articulation interphalangienne distale. D’abord réductible, la déformation se fixe puis se complique d’une hyper-extension de l’articulation inter-phalangienne proximale (doigt en col de cygne).
b - Déformation en boutonnière : peut se voir après section ou rupture sous-cutanée de la bandelette médiane de l’appareil extenseur en regard de l’articulation inter-phalangienne proximale. Les bandelettes latérales glissent en avant et maintiennent la déformation. Elles produisent en plus l’hyper-extension de la troisième phalange. La déformation réductible d’abord devient irréductible sans traitement.
c - La section de tout le système extenseur en P1 entraine une impossibilité complète d’extension du doigt. Toutes les articulations interphalangiennes se mettent en flexion.
d - La section au niveau de la main ou du poignet provoque une flexion de l’articulation métacarpo-phalangienne donc de tout le doigt.
3. TRAITEMENT
- lavage de la main, exploration chirurgicale, sous garrot pneumatique
- parage de la plaie
- en cas de fracture : stabilisation du squelette (broche)
- en cas de dévascularisation digitale, se discute la réimplantation digitale s’il s’agit d’une plaie franche du doigt ou des doigts intéressé(s) (pouce ≠ majeur), de l’âge et si le doigt a été conservé non dans la glace mais à son contact (sac plastique dans de la glace). On réimplante plus volontiers s’il s’agit d’un pouce que d’un majeur, d’un enfant que d’un sujet âgé.
- réparation tendineuse et nerveuse (sous microscope). En particulier, la suture des tendons fléchisseurs doit être parfaite afin d’éviter tout blocage du coulissement dans la gaine.
- si contusion cutanée : greffe, lambeau.
4. EN PRATIQUE
La plaie d’un doigt est très fréquente (30% des accidents du travail).
Devant une plaie du 5è doigt comment allez-vous conduire votre examen ?
4.1 Rechercher à l’interrogatoire
* circonstances de l’accident (cas particulier des plaies par injection d’huile ou de peinture sous pression), pliaes punctiformes mais très graves si profondes.
* métier
* main dominante
* état de la vaccination anti-tétanique
4.2 Examen
1) La plaie : taille, profondeur, état des bords, souillure
2) Pédicule vasculo-nerveux : chaleur, pouls unguéal (recoloration de l’ongle après l’avoir fait blanchir par pression du doigt). Sensibilité au toucher ou sensibilité discriminative hémipulpe par hémipulpe.
3) Appareil ostéoarticulaire : recherche d’une douleur vive à la palpation, mobilisation du segment traumatisé. La radiographie confirme au besoin la lésion osseuse. La méconnaissance d’une plaie atteignant l’os ou l’articulation expose à l’ostéïte ou à l’arthrite compromettant alors la fonction du doigt.
4) Appareil tendineux :
- le FCS fléchit direction P2 sur P1
- le FCP fléchit P3 sur P2
- l’ EC étend successivement P3 sur P2, P2 sur P1 et P1 sur méta
- les muscles intrinsèques de la main, interosseux et lombricaux fléchissent P1 sur M et étendent P3 sur P2 et P2 sur P1.
