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Luxation épaule

(informations pour étudiants, infirmiers, kiné ...)

RAPPEL ANATOMIQUE

L'articulation gléno-humérale est une des articulations de l'organisme qui autorise les amplitudes les plus importantes. Dans certaines positions, le contact entre les 2 surfaces articulaires devient ponctuel et les limites de la stabilité sont atteintes (ABDuction-rotation externe). La stabilité de l'articulation gléno-humérale est assurée par :

· Les structures osseuses : la tête humérale est rétroversée de 30°, la glène est antéversée d'environ 15 °.

· Des éléments passifs :

· Le bourrelet glénoïdien, fibrocartilage assimilable au ménisque, s'étend sur le pourtour en augmentant la concavité de la glène.

· La capsule articulaire et les 3 ligaments gléno-huméraux. Le ligament gléno-huméral inférieur est capital pour la stabilité antérieure. Il forme avec la partie antéro-inférieure du bourrelet glénoïdien un véritable verrou ligamentaire s'opposant à la luxation antérieure en ABDuction- rotation externe.

· Des éléments actifs : ce sont les muscles de la coiffe des rotateurs dont le plus important est le muscle sous-scapulaire (rotateur interne), véritable barrière musculaire antérieure.

L'intégrité de ces structures anatomiques, ainsi que le contrôle proprioceptif sont nécessaires pour assurer la stabilité de l'articulation.

L'instabilité de l'épaule peut se manifester essentiellement dans 3 directions, antérieure, postérieure et inférieure. Correspondant à des situations très différentes, nous les envisagerons successivement.

LA LUXATION ANTERIEURE DE L'EPAULE

1. ETIOLOGIE

C'est la plus fréquente des luxations de l'épaule (95%). Elle se voit à tout âge mais en particulier chez l'adulte jeune (sportif).

Le mécanisme est le plus souvent indirect par une chute sur la main ou le coude, le membre supérieur étant en ABDuction, rotation externe et rétropulsion mais il peut être direct par chute sur le moignon de l'épaule.

2. DIAGNOSTIC CLINIQUE

2.1 Signes fonctionnels

· Douleur intense.

· Impotence fonctionnelle totale du membre supérieur.

2.2 Inspection

· Attitude des traumatisés du membre supérieur.

· ABDuction du bras.

· Coup de hache externe ou dépression sous-acromiale.

· Signe de l'épaulette avec perte du galbe normal de l'épaule traduisant la vacuité de la glène.

2.3 Palpation

· Vacuité de l'espace sous-acromial.

· La tête humérale est palpée dans l'aisselle ou dans le sillon delto-pectoral .

· Aucune mobilité de l'épaule n'est possible et l'ABDuction est irréductible (signe de BERGER).

· Recherche d'une anesthésie du moignon de l'épaule traduisant une atteinte du nerf circonflexe.

· Recherche du pouls périphérique radial et d'un éventuel déficit moteur ou sensitif au niveau de la main.

3. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

3.1 Méthode

Cliché de l'épaule de face et cliché de profil de l'omoplate de LAMY.

3.2 Résultats

· La radio confirme le diagnostic (valeur médico-légale).

· Il y a perte de contact des 2 surfaces articulaires de façon totale et permanente, la tête humérale est en bas et en dedans, la glène est vide.

4. DIAGNOSTIC EVOLUTIF

L'évolution immédiate est le plus souvent favorable après une réduction en urgence suivie d'une immobilisation en écharpe et une rééducation adaptée. L'évolution vers l'instabilité chronique ou récidivante est cependant très fréquente (chapitre particulier).

4.1 Complications immédiates

4.1.1 Vasculaire

Rare, il s'agit plutôt d'une compression de l'axe artériel axillaire avec disparition du pouls radial. C'est une ischémie aiguë du membre supérieur. Arrachement de la branche scapulaire postérieure responsable d'un hématome compressif.

4.1.2 Neurologique

Rare. Lésion du nerf circonflexe (anesthésie et paralysie du deltoïde qui se recherche en ABDuction contrariée). La récupération peut demander 18 mois à 2 ans et nécessite un EMG au 2ème mois s'il n'y a pas de signe de récupération. Lésions du plexus brachial (lésions tronculaires du médian et/ou cubital) plus rare.

4.1.3 Lors de la réduction

· Irréductibilité : impossibilité de réduire la luxation même sous anesthésie générale.

· Incoercibilité : possibilité de réduction mais récidive immédiate de la luxation. La tête humérale ne tient pas en place spontanément.

· Ces 2 complications sont dues en général à une interposition qu'elle soit osseuse (fracture associée), tendineuse ou capsulaire. Elles nécessitent une exploration chirurgicale avec réduction sanglante.

4.1.4 Osseuses

· Fracture de la glène : si le fragment est volumineux ou très déplacé, il peut être source immédiate d'instabilité et impose une intervention chirurgicale. Par contre, la fracture parcellaire du bord antéro-interne de la glène est très fréquente et représente un facteur d'instabilité chronique récidivante.

· Fracture enfoncement du bord postérieur de la tête humérale (lésion de MALGAIGNE ou de HILL-SACHS) : c'est une fracture par impaction sur le rebord antérieur de la glène. Quasi-obligatoire lors de la luxation, c'est un facteur d'instabilité chronique récidivante.

· Fracture du trochiter : plus fréquente à partir de 40 ans. C'est une fracture par arrachement de l'insertion de la coiffe des rotateurs lors de luxation. La réduction est obtenue le plus souvent avec la réduction de la luxation. Dans le cas contraire, une ostéosynthèse s'impose.

· Fracture de la tête humérale: plus fréquente chez le sujet âgé (ostéoporose). Tous les types de fracture (2,3 et 4 parts) sont possibles. La réduction par manoeuvres externes est le plus souvent vouée à l'échec. Une réduction sanglante suivie d'ostéosynthèse ou de la mise en place d'une prothèse est indiquée.

· Lésion de la coiffe des rotateurs : à partir de 40 ans, elle est contemporaine de la luxation et doit systématiquement être recherchée. Suspectée en urgence, le diagnostic objectif est le plus souvent posé secondairement à l'aide d'examens complémentaires (arthrographie-arthroscanner, IRM) devant la persistance de douleurs.

4.1.5 Complications secondaires

· Raideur de l'épaule : perte des amplitudes actives et passives dans les 3 secteurs de mobilité : c'est la capsulite rétractile; ou perte uniquement des amplitudes actives c'est un tableau d'épaule pseudo-paralytique. Souvent associée à des douleurs surtout au début. Les raideurs sont favorisées par une immobilisation prolongée (en fonction de l'âge), une lésion associée osseuse ou ligamentaire voire une rééducation inadaptée. Sans cause objective, c'est l'algoneurodystrophie dont la fréquence augmente avec l'âge et volontiers sur un terrain psychique fragile. Elle prend parfois la forme d'un syndrome épaule-main.

· Lésion de la coiffe des rotateurs : en fait, diagnostic retardé d'une lésion contemporaine de la luxation.

4.1.6 Complications tardives

· Luxation ancienne invétérée : exceptionnelle aujourd'hui, on la rencontre sur des terains défavorisés (sujet très âgé, démence, etc). La cicatrisation des lésions entraîne l'irréductibilité par manoeuvres externes. Si la tolérance fonctionnelle est bonne, on peut la négliger; sinon elle impose une reposition sanglante toujours difficile.

· Instabilité chronique ou récidivante : très fréquente. Voir chapitre particulier.

5. FORMES CLINIQUES

Formes anatomiques

· Luxation sous-coracoïdienne : forme habituelle la plus fréquente.

· Luxation extra-coracoïdienne : la tête humérale est à cheval sur le rebord antérieur de la glène. Il s'agit en fait d'une subluxation dont la réduction est le plus souvent spontanée. C'est un équivalent d'un épisode de luxation franche de l'épaule.

· Luxation intra-coracoïdienne et sous-claviculaire ce sont des luxations avec grand déplacement, la tête humérale est en dedans de l'apophyse coracoïde. L'association avec des complications vasculo-nerveuses par étirement est fréquente (polytraumatisme).

· Luxation associée à une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus : voir précédemment.

6. TRAITEMENT

6.1 Réduction en urgence

· Après avoir réalisé un bilan radiographique pour s'assurer de l'intégrité des structures osseuses.

· Elle est d'autant plus aisée qu'elle est précoce (contraction musculaire réflexe et douloureuse), soit sans anesthésie, sous prémédication ou sous anesthésie générale brève.

· Par manoeuvres externes : de très nombreuses techniques ont été décrites, c'est une affaire d'habitude personnelle. Dans tous les cas, le principe impératif est une traction douce et progressive dans l'axe du bras afin d'obtenir le relâchement musculaire.

Quelle que soit la méthode de réduction, un examen clinique à la recherche de complications vasculo-nerveuses et un cliché de contrôle sont nécessaires après la réduction.

6.2 Contention

· Par écharpe simple, coude au corps.

· La durée d'immobilisation dépend de l'âge :

· 6 semaines avant 20 ans,

· 3 semaines après 20 ans,

· 10 à 15 jours après 30-40 ans suivant les cas.

· La contention permet la cicatrisation des lésions mais ne doit pas exposer au risque de raideur articulaire (durée dégressive avec l'âge). Elle est fondamentale et représente l'essentiel du traitement lors d'un premier épisode.

6.3 Rééducation

· Après la contention sauf pour la main et les doigts qui seront mobilisés immédiatement.

· Commence par la récupération douce et progressive des amplitudes articulaires de façon passive puis active, suivie par le renforcement musculaire de la coiffe des rotateurs et en particulier du sous-scapulaire (rotateur interne), enfin proprioceptive.

LUXATION ANTERIEURE RECIDIVANTE DE L'EPAULE

A la fois forme évolutive et complication, la récidive de la luxation antérieure de l'épaule est très fréquente. Elle se définit par la récivide d'épisodes de luxation antérieure quelle que soit la forme, luxation vraie ou subluxation, à un rythme variable dans le temps.

1. ETIOLOGIE

Surtout avant 30 ans, sa fréquence diminue avec l'âge. Le traumatisme devient de moins en moins violent et spécifique avec le nombre de récidives : classique mouvement de l'armé du bras en ABDuction, rotation externe, mais aussi simple chute sur le moignon de l'épaule, geste de la vie quotidienne voire luxation nocturne en dormant...

La récidive est favorisée par le jeune âge de survenue de la luxation initiale, l'absence d'immobilisation et l'importance du traumatisme initial. La chronicisation va perenniser des lésions anatomiques qui deviendront autant de facteurs de récidives.

2. ANATOMOPATHOLOGIE

L'instabilité antérieure chronique se caractérise par des lésions anatomiques capsulo-ligamentaires et osseuses.

2.1 Lésions capsulo-ligamentaires

· Décollement capsulo-ligamentaire de BROCA. Ce décollement antérieur ménage une chambre de luxation dans lequel la tête humérale s'engage à chaque récidive. Le bourrelet glénoïdien peut rester solidaire de la capsule ou non. Il s'agit initialement d'un arrachement provoqué par le passage de la tête.

· Lésion de BANKART. Il s'agit de la désinsertion du bourrelet glénoïdien sur la glène. C'est la forme minimum de la lésion précédente.

· Distension capsulaire antérieure et distension du muscle sous-scapulaire.

Schéma n° 26 : Décollement de BROCA

2.2 Lésions osseuses

· Fracture parcellaire du bord antéro-interne de la glène. Soit par arrachement ostéo-ligamentaire (bras arraché en arrière) soit par compression ou impaction de la tête humérale (chute sur le moignon de l'épaule) .

Schéma n° 27 : Fracture de la glène par arrachement ostéo-ligamentaire

Schéma n° 28: Fracture de la glène par impaction de la tête humérale

· Eculement antéro-inférieur de la glène. Erosion progressive par le passage répété de la tête humérale.

· Encoche postéro-supérieure de la tête humérale (lésion de MALGAIGNE ou de HILL-SACHS). Elle est due à l'impaction de la tête humérale sur le rebord antéro-inférieur de la glène. Elle augmente avec le nombre de récidives.

Schéma n° 29 : Encoche postéro-supérieure de la tête

3. DIAGNOSTIC CLINIQUE

3.1 Signes fonctionnels

L'interrogatoire apprécie l'importance de l'instabilité et son retentissement fonctionnel dans la pratique sportive ou la vie quotidienne.

3.2 Palpation

· Test de l'appréhension ou signe de l'armé. : pathognomonique de l'instabilité antérieure. Sur un sujet assis, la mise en ABDuction-rotation externe du membre supérieur provoque l'appréhension de la luxation immédiatement exprimée par le patient.

· Tiroir antérieur : recherché en position assise, il recherche une laxité antéro-postérieure anormale. Test comparatif par rapport au côté controlatétal.

· Test du sillon. : en position assise, une traction est exercée vers le bas dans l'axe du membre supérieur. L'apparition d'un sillon ou dépression sous acromiale signe une hyperlaxité tissulaire qui est toujours constitutionnelle et bilatérale.

3.3 DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIQUE

3.3.1 Bilan radiographique standard

· 3 clichés de face en rotation neutre, interne et externe

· cliché de profil glénoïdien de BERNAGEAU ou vue apicale oblique de GARTH comparatif.

· montre les lésions osseuses :

· encoche humérale postéro-supérieure sur le cliché de face en rotation interne.

· fracture parcellaire du bord antéro-inférieur de la glène.

· émoussement ou aspect de pan coupé du bord antérieur de la glène.

Les lésions de la glène sont vues sur le cliché de face en rotation neutre mais surtout sur le cliché de BERNAGEAU et la vue apicale oblique de GARTH.

Schéma n° 30 : incidence de BERNAGEAU.

1 - incidence normale, le bord antérieur de la glène est net et bien découpé.

2 - fracture du bord antérieur de la glène.

3 - éculement du bord antérieur de la glène.

4 - aspect de pan coupé

3.3.2 Arthroscanner

· Vérifie l'intégrité de la coiffe des rotateurs.

· Met en évidence une "lésion de passage antérieure". Il s'agit de l'insinuation de liquide de produit de contraste entre le cartilage glénoïdien et le bourrelet antérieur allant jusqu'à l'os. Pathognomonique, c'est la visualisation de la lésion de BANKART.

· Confirme les lésions osseuses de la glène et de la tête humérale.

· Soit le diagnostic est évident cliniquement et radiologiquement, l'intervention est proposée. S'il existe un doute clinique et/ou si le bilan radiographique standard est négatif, le diagnostic nécessite un arthroscanner voire une arthroscopie diagnostique.

3.4 FORMES CLINIQUES

3.4.1 Forme douloureuse pure

Il s'agit le plus souvent de sujet jeune, sportif, après une chute sur le moignon de l'épaule (rugby). Le symptôme principal est la douleur et aucune instabilité n’est ressentie par le patient. L'examen clinique est le plus souvent négatif. Les stigmates de l'instabilité antérieure sont mis en évidence par la radiographie conventionnelle ou seulement par l'arthroscanner. Parfois une arthroscopie diagnostique est nécessaire pour faire le diagnostic et pour éliminer une autre lésion telle que rupture partielle de la coiffe des rotateurs. Le traitement est celui de l'instabilité antérieure.

3.4.2 Subluxations récidivantes

Il n'y a jamais eu de luxation vraie mais uniquement des épisodes de subluxations spontanément réduites. Le traitement est identique.

3.4.3 Instabilité antérieure chronique et hyperlaxité constitutionnelle

Il s'agit le plus souvent de jeune fille. Le début est atraumatique, avant 20 ans. Il existe des signes d'hyperlaxité tissulaire au niveau des épaules (signe du sillon positif) mais aussi au niveau des doigts, mains, chevilles, etc... Le traitement est médical avec rééducation adaptée.

3.4.4 Instabilité antérieure chronique et rupture de coiffe

Débute volontiers après 40 ans. Dépistée cliniquement, le diagnostic est fait sur l'arthrographie voire l'IRM. Le traitement est chirurgical. Avant 60 ans, correction de l'instabilité et réparation de la coiffe. Après 60 ans, butée isolée type TRILLAT.

3.4.5 Instabilité antérieure chronique volontaire.

Exceptionnelle. Il existe un terrain psychique particulier (sujet jeune), une hyperlaxité devant conduire à l'abstention chirurgicale.

4. TRAITEMENT

Il est chirurgical après 2 récidives (éventuellement dès la 1ère récidive chez les sportifs).

4.1 Méthodes

· Butée coracoïdienne vissée en avant du pôle antérieur et inférieur de la glène selon PATTE. Elle réalise un triple verrou ligamentaire, musculaire par retension du sous-scapulaire et osseux.

Schéma n° 31 : Butée coracoïdienne

· La réinsertion du bourrelet antérieur et du ligament gléno-huméral inférieur selon BANKART. Cette technique peut être réalisée sous arthroscopie avec cependant une fiabilité moindre aujourd'hui.

4.2 Indications

· Les 2 méthodes ont des résultats identiques avec plus de 90% de succès. Le choix est une affaire d'école.

· Immobilisation post-opératoire en attelle amovible 15 jours à 3 semaines

· Rééducation précoce, douce, progressive avec récupération des amplitudes articulaires, renforcement musculaire (sous-scapulaire) et proprioception.

· Reprise sportive à 3 mois.