luxation de la hanche
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Luxation de la hanche
Articulation particulièrement emboîtée, possédant un système de contention capsulaire épais, puissant, la hanche est une articulation très stable et sa luxation nécessite un accident important et une position favorable du fémur par rapport à la cavité cotyloïdienne pour qu’il y ait déboîtement. Nous étudierons deux circonstances caractéristiques :
- L’accident, dit de « tableau de bord » à l’origine de beaucoup de luxations postérieures. Le choc est reçu sur le genou fléchi à 90° ; souvent, il détermine une fracture de la rotule ; la tête fémorale est repoussée en arrière, elle peut enjamber le rebord ou fracturer le rebord de la paroi postérieure du cotyle, ce qui produit une luxation postérieure. Par contre, si le fémur est en adduction jambe croisée, la luxation sera plus facile, sans fracture du rebord postérieur du cotyle.
- Un mouvement forcé en abduction rotation externe, peut provoquer une luxation antérieure de la hanche, du fait de l’antéversion du cotyle. La luxation est ici plus aisée ne nécessitant pas de fracture du rebord du cotyle.
1. CLASSIFICATION
1.1 LES LUXATIONS POSTERIEURES SONT LES PLUS FREQUENTES (75%)
La tête se trouve soit au dessus du cotyle, c’est la luxation iliaque (50% des cas), soit en dessous du cotyle, c’est la luxation ischiatique (25% des cas).
L’importance du rebord cotyloïdien fait que dans la majorité des cas, la luxation s’associe à une fracture, soit simplement du rebord, soit même de la paroi postérieure du cotyle. On parle alors de fracture luxation postérieure du cotyle. Le franchissement du rebord postérieur du cotyle, par la tête fémorale, peut s’accompagner de lésion de celle-ci : lésion cartilagineuse, impaction localisée pouvant être à l’origine d’arthrose ultérieure, fractures parcellaires de la tête fémorale (le fragment détaché inféro-interne reste amarré au ligament rond). La tête luxée en arrière menace le tronc du nerf sciatique : il peut s’agir d’une paralysie tronculaire totale, soit plus fréquemment d’une paralysie radiculaire due à l’élongation des racines lombo-sacrées (surtout L5).
vue de profil
1.2 LES LUXATIONS ANTERIEURES (25%)
Elles peuvent être obturatrices ou pubiennes. Les atteintes du nerf crural, de l’obturateur sont exceptionnelles de même que les lésions des vaisseaux fémoraux.
2. DIAGNOSTIC
Le diagnostic doit toujours être évoqué devant une attitude vicieuse irréductible du membre inférieur. Cette attitude vicieuse doit être recherchée en mettant le bassin bien à plat, en repérant les épines iliaques. Les luxations postérieures entraînent une rotation interne irréductible avec plus ou moins d’adduction et de flexion. Les luxations antérieures entraînent une rotation externe irréductible avec plus ou moins d’abduction et de flexion.
La radio de face du bassin montre la luxation. Il faut cependant se rappeler que sur une radiographie de face, la tête fémorale luxée en arrière ou en avant peut très bien se projeter pratiquement à sa place normale dans le cotyle. Il existe un repère simple et fidèle : c’est l’aspect du petit trochanter qui disparaît en rotation interne et qui s’étale en rotation externe. Les clichés de profil feront la preuve de la luxation.
Il faut chercher l’existence d’une fracture parcellaire du rebord du cotyle, de la tête fémorale, qui peut poser des problèmes à la réduction.
Il faut se rappeler que le diagnostic peut être méconnu dans certaines circonstances, qui pour cette raison nécessitent une radiographie systématique. Ce sont les polytraumatismes, les fractures de la diaphyse fémorale sous-jacente.
3. EVOLUTION ET COMPLICATIONS
Non réduite, l’évolution se fait très rapidement vers le stade dit de luxation ancienne avec des séquelles majeures : raccourcissement de 6 à 7 cm du membre inférieur, bascule du bassin, douleurs et instabilité.
Réduite sous anesthésie le plus vite possible, l’évolution est en règle générale excellente et les séquelles sont discrètes voire nulles. Un certain nombre de complications peuvent cependant s’observer.
3.1 IMMEDIATES
3.1.1 Fractures parcellaires (fracture du rebord du cotyle, fracture de la tête fémorale)
Elles peuvent être la causes d’irréductibilité très rare, d’incarcération d’un fragment dans le cotyle, de fragments osseux ; plus rarement la capsule et le bourrelet vont venir s’interposer entre cotyle et tête fémorale. Une analyse précise des rapports tête-cotyle sur la radiographie de contrôle post-réductionnelle doit diagnostiquer cette complication qui, non reconnue, va évoluer vers une arthrose très invalidante et très rapide. Le scanner va permettre une interpretation correcte dans les cas difficiles.
On peut voir aussi une incoercibilité lors d’une fracture luxation postérieure, quand le fragment fracturé est très important. La tête est instable et la luxation se reproduit immédiatement.
Toutes ces complications nécessitent une intervention chirurgicale immédiate.
3.1.2 Complications neurologiques
Nous avons vu que l’atteinte du sciatique se rencontrait le plus souvent. Cette atteinte prédomine voire se limite en général au sciatique poplité externe. Le plus souvent, il s’agit de lésions qui vont régresser en 2 ans, très progressivement. D’ailleurs, cette récupération est incomplète voire nulle au niveau du pied.
3.2 TARDIVES
3.2.1 La nécrose
de la tête fémorale (10%) est la complication la plus grave. Elle apparaît de 1 à 5 ans après la luxation. La rapidité de la réduction est essentielle pour l’éviter. Très rare si la réduction se fait dans les 6 premières heures, elle se voit dans près de la moitié des cas si la réduction se fait après 24 heures. La gravité du traumatisme, bien exprimée par les lésions osseuses associées, est également un facteur important. On observe ces nécroses dans 25% des cas des fractures du cotyle associées et 50% des cas des fractures de la tête fémorale associées.
Chez l’enfant, la nécrose est très fréquente mais il semble bien qu’une revascularisation soit possible, laissant des séquelles morphologiques analogues à celles de la maladie de Legg Perthes Calvé.
3.2.2 Les ossifications péri-articulaires
(8%) peuvent aboutir à un blocage complet de la hanche. Elles semblent favorisées par les réductions tardives, l’intervention chirurgicale, les massages et la rééducation passive et forcée.
3.2.3 Les luxations récidivantes
sont exceptionnelles.
3.2.4 L’arthrose post-traumatique
ne se voit qu’en cas de fracture associée ou très précoce, ou en cas d’incarcération non diagnostiquée.
