Fracture de la rotule
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Fracture de la rotule
1. LES FRACTURES HORIZONTALES
Elles interrompent le système extenseur.
1.1 Etiologie
Elles sont dues le plus souvent à un choc direct sur la rotule, genou fléchi.
(accident du tableau de bord, chute sur le genou).
1.2 Etiopathogénie
Le trait de fracture a une hauteur très variable.
Il peut être extra-articulaire : sur la pointe de la rotule.
Il est le plus souvent intra-articulaire.
Il peut s’agir d’une fracture transversale simple, ou associée à des traits de refend supérieurs ou inférieurs, la fracture pouvant être comminutive.
Le déplacement des fragments dépend de l’état de contraction du quadriceps au moment de l’accident. La contraction musculaire fait ascensionner le fragment supérieur parfois de plusieurs centimètres, entraînant une rupture brutale des ailerons rotuliens chirurgicaux et créant un diastasis inter-fragmentaire très important.
1.3 Clinique
L’impotence fonctionnelle du membre inférieur se traduit par une impossibilité d’extension de la jambe.
L’extension active est impossible. Il existe donc un flexum actif, sauf pour les fractures sans déplacement avec ailerons rotuliens intacts (fractures verticales).
La palpation du genou permettrait de retrouver le trait de fracture, sillon plus ou moins large mais cette manœuvre douloureuse est généralement évitée.
1.4 Radiographies
Elles précisent le trait de fracture, son niveau et le déplacement.
1.5 Complications
1.5.1 L’ouverture
C’est une complication fréquente, du fait du mécanisme direct et de la position sous cutanée de la rotule. La peau est souvent contuse.
Le risque infectieux est important (séroprophylaxie antitétanique, antibiothérapie à large spectre par voie IV prolongée).
1.5.2 Evolution spontanée
Elle se fait vers la pseudarthrose avec ascension du fragment supérieur.
1.6 Traitement
1.6.1 Orthopédique
Le plâtre en extension peut être utilisé pour les fractures non déplacées.
1.6.2 Chirurgical
1.6.2.1 L’ostéosynthèse
C’est la méthode de choix des fractures déplacées.
Celle-ci est principalement réalisée par la méthode du hauban (synthèse par 2 broches verticales sur lesquelles vient s’appuyer un fil métallique serré en huit de chiffre en avant de la rotule, la flexion du genou met en compression les fragments), avec suture des ailerons rotuliens. La mobilisation est ensuite immédiate. La marche en appui est possible immédiatement sous couvert d’une attelle en extension le temps de la consolidation. Une attelle de repos en flexion permet la prévention de la rotule basse.
Malgré un traitement chirurgical bien conduit, les complications existent :
· la pseudarthrose serrée qui peut être facteur de fractures itératives.
· les lésions cartilagineuses, surtout s’il existe un cal vicieux avec marche d’escalier intra articulaire peuvent engendrer des douleurs résiduelles, une rééducation difficile et à long terme une arthrose fémoro-patellaire.
Principe du haubannage. le hauban se met en tension lors de la flexion du genou
et permet la mise en compression des fragments.
1.6.2.2 La patellectomie totale ou partielle
Elle reste peu employée du fait des séquelles fonctionnelles importantes qu’elle génère.
2. LES FRACTURES VERTICALES
Elles sont moins graves, mais le problème est de faire le diagnostic.
Le système extenseur reste en continuité, les signes sont donc discrets, pouvant être mis sur le compte d’une simple contusion.
Il existe un épanchement intra-articulaire, la ponction montre qu’il s’agit d’une hémarthrose.
Les radiographies de face et de profil peuvent paraître normales.
Seules les vues axiales mettent en évidence la fracture.
Le diagnostic différentiel se pose du côté externe avec une patella bipartita. L’aspect est évocateur car dans ces cas, le fragment est supéro-externe et la patella bipartita est souvent bilatérale (40%).
Du côté interne, le diagnostic différentiel se pose avec une fracture ostéochondrale secondaire à une luxation de la rotule.
Non traitées, ces lésions donnent un syndrome rotulien post-traumatique parfois gênant.
Le traitement est variable selon le lieu et la taille du fragment : plâtre, ostéosynthèse, ablation simple d‘un fragment marginal.
