hanche et bassin : examen clinique
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Hanche - bassin
1. GENERALITES
L’articulation de la hanche est une articulation profonde peu accessible à la palpation.
Pour rattacher une symptomatologie clinique à une pathologie de la hanche, il est nécessaire d’avoir un examen clinique bien conduit et le plus souvent complété par des examens paracliniques.
2. EXAMEN CLINIQUE
2.1 Interrogatoire
2.1.1 Recherche d’antécédents
· Antécédents pédiatriques (ressaut de hanche, rhume de hanche, arthrite septique, ostéochondrite, épiphysiolyse,…),
· Antécédents familiaux de luxation congénitale,
· Provenance géographique (Bretagne ++),
· Antécédents traumatiques,
· Préciser s’il existe un diabète, une hyperlipidémie, la prise de corticoïdes, un éthylisme connu, une hémopathie...
· Traitement médical en cours ou antérieur (corticoïdes)...
2.1.2 Les signes fonctionnels
2.1.2.1 Douleur
C’est le maître symptôme. Il faut préciser les différents caractères de cette douleur :
· Le siège : inguinal (très évocateur d’une pathologie de l’articulation coxo-fémorale), fessier, trochantérien, douleur de cuisse, parfois douleur de genou (toujours penser à une douleur projetée, un genou douloureux doit toujours faire examiner la hanche).
· L’horaire de la douleur: mécanique, c’est-à-dire survenant au cours de l’effort et augmentant avec celui-ci mais se calmant au repos. La douleur d’horaire inflammatoire est volontier nocturne et s’atténue le matin après une période de dérouillage articulaire.
· Evolution de la douleur : douleur d’apparition aiguë récente, douleur subaiguë depuis quelques semaines, douleur chronique depuis plusieurs mois ou années. Il faut préciser si cette douleur a tendance à s’accentuer ou à diminuer ou bien encore si elle est intermittente. Il faut préciser les circonstances déclenchantes : post-traumatiques, météorologiques, contemporaine d’un épisode infectieux, douleur d’apparition spontanée...
· Intensité de la douleur : à l’aide d’échelle visuelle de la douleur ou de la quantification des médications nécessaires à calmer cette douleur (anti-inflammatoires, antalgiques, infiltrations), leur quantité et leur fréquence...
2.1.2.2 La raideur
Elle n’est pas toujours proportionnelle ni consécutive à une douleur, elle est souvent un motif de plainte notamment chez les patients âgés porteurs d’une coxarthrose qui n’est pas toujours très douloureuse. La raideur de hanche peut être invalidante dans certains gestes de la vie quotidienne comme pour enfiler ses chaussettes, mettre ses chaussures, se couper les ongles des pieds, se baisser pour ramasser un objet…
2.1.2.3 Boîterie
La boîterie est rarement un motif de consultation en soi et est généralement secondaire à une douleur. Néanmoins chez l’enfant qui ne sait pas toujours exprimer cette douleur la boîterie est parfois le premier signe rencontré par les parents ou bien cela se traduit par une régression dans l’apprentissage de la marche. La boîterie est un motif très fréquent de consultation en orthopédie pédiatrique.
2.1.2.4 Altération fonctionnelle
Le patient ressent une altération fonctionnelle, celle-ci doit être quantifiée.
· Le périmètre de marche qui est évalué en temps ou en kilomètres.
· Les escaliers : la montée et la descente des escaliers doit être appréciée : normale, marche après marche, à l’aide d’une rampe.
· L’emploi d’une canne : une ou deux cannes utilisées, exclusivement à l’extérieur ou également à l’intérieur du domicile. L’aide des mains pour se relever d’une chaise.
· La gêne dans les gestes de la vie quotidienne comme : se couper les ongles des pieds, se chausser, le recours à une tierce personne…
L’ensemble des informations permettent d’établir un score clinique.
Deux cotations sont utilisées habituellement, il s’agit de la cotation Postel Merle d’Aubigné ou de la cotation d’Harris.
2.2 Inspection
2.2.1 L’examen debout
Le patient est examiné en slip, de face et de dos.
On recherche :
· une bascule du bassin appréciée en utilisant les repères des crêtes iliaques et des épines iliaques.
Les causes principales sont une inégalité des membres inférieurs, des positions vicieuses en abduction ou adduction de hanche, ou une scoliose.
Il faut savoir différencier une scoliose primaire d’une scoliose secondaire à un déséquilibre du bassin lié par exemple à une attitude vicieuse de la hanche.
· une amyotrophie des muscles fessiers (fesses assymétriques).
· une hyperlordose lombaire : appréciée en examinant le patient de côté. Celle-ci peut être le témoin d’une hanche fixée en flexion.
2.2.2 Etude de la marche
On demande au patient d’aller et venir dans la salle de consultation.
Le patient est examiné de face, de dos, et de profil à la recherche d’une boîterie. Une boîterie peut avoir plusieurs causes :
· une douleur,
· une raideur de hanche,
· un raccourcissement d’un membre inférieur,
· une insuffisance des muscles fessiers uni ou bi-latérale.
Le principal muscle moteur de la hanche est le moyen fessier.
La boîterie de Trendelenbourg traduit une insuffisance des muscles fessiers : le bassin s’incline du côté opposé au fessier faible pendant que le rachis et les épaules compensent en s’inclinant du côté des fessiers faibles, alors que normalement le bassin et les épaules restent horizontaux.
La boîterie de Trendelenbourg est retrouvée lors:
· des paralysie des fessiers (séquelles de polyomyélite),
· d’insuffisance des muscles fessiers provoquée par des douleurs de hanche,
· de coxa vara : l’angle du col fémoral est diminué, ainsi le bras de levier est modifié et les fessiers sont détendus et deviennent moins efficaces.
La luxation congénitale de hanche :
Une marche en « salutation » sera éventuellement notée : le patient inclinant le tronc vers l’avant traduit une raideur de hanche en extension.
L’angle du pas lors de la marche est également mesuré et on précisera s’il est symétrique ou non.
2.3 EXAMEN CLINIQUE
2.3.1 La palpation
Elle s’applique à retrouver les points douloureux. Il faut demander au patient si cette douleur palpée correspond à la douleur ressentie spontanément par le patient.
Les différents points ou muscles palpés sont :
En avant :
· L’épine iliaque antéro-supérieure et le pubis. Le canal inguinal se trouve entre ces deux repères.
· Le muscle Couturier (sartorius) et le muscle long aducteur (aductor longus) sont palpables.
· L’artère fémorale peut être palpée : elle passe au centre du triangle formé par le muscle Couturier , le long aducteur, et le canal inguinal, se projetant juste en avant de la tête fémorale.
· la tête fémorale est difficilement palpable sous le ligament inguinal à côté de l’artère fémorale. Il faut imprimer des petits mouvements de rotation de la hanche, le patient étant allongé pour essayer de mieux percevoir cette tête fémorale.
Les petits craquements dans l’articulation peuvent être perçus lors de cette manœuvre.
· En avant et en dedans les insertions proximales du long adducteur peuvent être douloureuses à la palpation. Cette douleur peut être le témoin d’une élongation musculaire chez les sportifs, dans l’arthrose de hanche les aducteurs peuvent être rétractés et douloureux.
· Le tendon du psoas illiaque est difficilement palpable. Il passe en avant de la hanche, glisse sur une bourse séreuse avant d’aller s’insérer sur le petit trochanter. La palpation de cette région peut être douloureuse quand la bourse séreuse est enflammée. Le patient peut présenter une attitude antalgique avec une hanche en flexion et douloureuse : on parle alors de psoïtis.
· Le petit trochanter est profond et plus difficile à palper. Il faut mettre le membre en rotation externe et abduction de hanche pour ramener le petit trochanter en avant et mieux le palper. L’insertion distale du psoas peut être douloureuse lors d’arrachement traumatique ou d’élongation du psoas chez les sportifs.
En arrière :
· La crête illiaque, le grand trochanter, et l’ischion peuvent être palpés.
· L’ischion peut être le siège d’arrachement traumatique des insertions survenant chez les sportifs surtout en période de croissance.
· Le nerf sciatique est difficilement palpable. Il passe à mi-distance entre l’ischion et le grand trochanter dans la gouttière sciatique. On peut réveiller une douleur sciatique par compression à ce niveau.
l’Etat musculaire :
- Il faut noter une amyotrophie du quadriceps éventuelle à l’inspection et la côter objectivement par la mesure objective comparative par la mesure du périmètre de cuisse au même niveau.
- La force musculaire doit être testée comparativement au côté sain. La recherche d’un déficit musculaire s’effectue en contrariant l’action du muscle étudié : l’atteinte du moyen fessier est évaluée surtout par la manœuvre d’abduction contrariée, le patient étant en décubitus latéral sur le côté opposé. Le déficit est côté entre 0 et 5 (0 équivaut à aucune contraction musculaire et 5 équivaut à une contraction musculaire normale).
2.3.2 Etude de la mobilité
Il s’agit surtout de la mobilité passive du patient.
- L’extension : Le patient est en décubitus ventral. L’amplitude d’hyperextension est de 20 à 30° chez l’enfant. Chez l’adulte, elle est de 15° en moyenne. On appelle flexum de hanche un défaut d’amplitude d’extension de la hanche. Celui-ci peut être masqué par une hyperlordose compensatrice de la colonne lombaire. En cas de flexum de hanche, le patient étant allongé sur le dos sur la table d’examen, celui-ci ne pourra étendre le genou complétement. L’hyperlordose compensatrice va permettre au genou de s’étendre complétement. L’importance du flexum de hanche est évalué en mettant une main derrière la colonne lombaire sous la lordose du patient allongé en décubitus dorsal sur la table d’examen et en faisant fléchir la hanche qui présente le flexum jusqu’à la suppression de cette hyperlordose lombaire compensatrice. Le degré de flexum est égal à l’angle de la cuisse par rapport au plan de la table (pendant cette manœuvre la hanche saine repose sur la table en extension complète).
Cette hyperlordose peut être le siège de douleurs par surcharge postérieure des vertèbres lombaires.
- La flexion : Le patient est en décubitus dorsal sur la table d’examen, l’amplitude de flexion d’une hanche normale peut aller jusqu’à 150°.
- L’abduction : Le patient est toujours en décubitus dorsal, le bassin est bien bloqué par la main en prenant appui au niveau de la crête illiaque, l’autre main écarte la jambe du patient : l’ampli-tude peut être mesurée entre l’écartement des deux chevilles du patient : elle est de 45 à 50°.
- L’aduction : le patient est toujours en décubitus dorsal, le bassin est toujours bloqué par une main de l’examinateur, l’autre main ramenant la jambe du patient en légère flexion à cause de la présence de l’autre jambe : elle est de 20 à 30°.
- La rotation interne et externe : La mesure des amplitudes de rotation peut se faire passer en décubitus dorsal ou décubitus ventral , les deux jambes en extension, ou en flexion à 90°. Le secteur de rotation externe est généralement plus important que celui de la rotation interne du fait de l’antéversion du col fémoral et du cotyle. La rotation externe est de 45° en moyenne et la rotation interne de 35°. Par convention, on note les amplitudes articulaires dans l’ordre suivant : extension, flexion, abduction,aduction, rotation externe et rotation interne.
L’examen clinique de la mobilité de la hanche précisera en même temps la mobilité du genou et il sera noté une éventuelle raideur des muscles digastriques que sont les muscles ischio-jambiers d’une part et le muscle quadriceps d’autre part.
Lors de l’examen de la mobilité de la hanche, sera également recherché un ressaut externe témoignant d’un conflit entre fascia lata et la face externe du grand trochanter : on parle alors de hanche à ressaut. Seront également recherchés des épisodes de blocage articulaire (corps étranger).
2.4 Examen général
Il permet de rechercher une pathologie associée ou d’écarter un diagnostic différentiel. On examine ainsi les sacro-iliaques et la colonne lombaire. Une douleur de fesse peut être une sciatique suspendue. Les réflexes ostéo-tendineux et leur sensibilité sont testés. Les pouls distaux sont soigneusement palpés à la recherche d’une pathologie vasculaire. On recherche un problème cutané et une adénopathie inguinale, une fièvre... L’examen des autres articulations symtpomatiques est systématique. Une atteinte polyarticulaire pouvant traduire une maladie systémique comme dans les arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde).
Au terme de l’examen clinique de la hanche chez l’adulte, il faut toujours se méfier des douleurs projetées et retenir que:
- une douleur du genou doit faire examiner la hanche.
- une douleur de hanche doit faire examiner la colonne.
3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
3.1 Examens d’imagerie
3.1.1 bilan standard : bassin de face et faux profil de Lequesne
Il faut prescrire une radio de bassin debout en compensant une éventuelle inégalité de longeur des membres inférieurs.
Bassin de Face Profil « chirurgical »
Bassin de Face Hanche de face centrée
1- Sacro iliaque, 2 - Ligne inominée, 4 - Pubis, 5 - Branche 1 - Talus, 2 - Toît du cotyle, 3 - Arrière fond du cotyle
iliapubienne, 6 - Col du fémur, 7 - Branche ischiapubienne 4 - « U » radiologique, 5 - Bord arrière du cotyle, 6 - Tête du fémur, 7 - Grand trochanter, 8 -Col du fémur, 9 - Petit trochanter, 10 - h. Iliopubienne, 11 - h. Ischio- pubienne, 12 - Epine sciatique
3.1.2 Autres radiographies
3.1.2.1 La coxométrie
Elle permet d’évaluer objectivement une dysplasie de hanche éventuelle.
Valeurs normales:
· Couverture de la tête par le cotyle : est apprécié par l’angle de Wiberg sur la radiographie de face : entre la verticale passant par le centre de la tête et la ligne passant par le rebord du cotyle = angle VCE ≥ 25° ou sur un faux profil de Lequesne.
· Obliquité du toît: HTE ≤ 15°
· Angles cervicaux diaphysaires : C’est l’angle délimité par l’axe du col (ligne joignant le centre de la tête du fémur et le milieu de la base du col) et l’axe de la diaphyse fémorale. Cet angle est de 128° chez l’homme en moyenne, et de 127° chez la femme. On parle de coxa valga quand cet angle cervico-diaphysaire est supérieur à 130° et de coxa vara quand cet angle cervico-diaphysaire est inférieur ou égal à 125°.
Hanche droite de face Hanche droite de profil
3.1.2.2 Goniométrie
Grand cliché des membres inférieurs gradué permettant d’analyser précisément une déformation ou une inégalité de longueur d’un segment de membre.
3.1.2.3 Trois-quart alaire et trois-quart obturateur
Ils permettent de dégager respectivement l’aile iliaque et le cadre obturateur et sont utiles à l’analyse des fractures du cotyle.
3.1.2.4 « Bending » de colonne
Clichés de face de la chanière lombo-sacrée en inclinaison latérale droite et gauche. Ils permettent d’identifier une raideur segmentaire de la colonne parfois secondaire à un bassin asymétrique, pouvant entrainer une décompensation rachidienne après rééquilibrage du bassin.
3.1.2.5 Clichés dynamiques (abduction, adduction, rotation…)
Ils ont pour interêt de dépister un secteur de mobilité dans lequel on n’observe pas de pincement articulaire, dans l’arthrose au début, en vu de programmer la correction que pourrait apporter une ostéotomie éventuelle.
3.1.3 Le scanner
Il étudie la trame osseuse. Il permet une mesure précise de l’anteversion du col fémoral et du cotyle. (ici fracture paroi antérieure du cotyle droit)
3.1.4 L’IRM
Elle a un interet particulier dans le diagnostique d’une ostéonécrose au début. (ici ostéonécrose partie supérieure tête fémur gauche)
3.1.5 La scintigraphie
Elle permet de dépister une zône particulièrement « active » du squelette (tumeur, fracture, pseudarthrose, infection) ou un défaut de vascularisation (ostéonécrose).
3.1.6 Arthrographie +/- arthroscanner
Ils sont de recours exceptionnels
3.1.7 Arthroscopie de hanche
Elle est d’indication rare. Elle peut être à visée diagnostic et/ou thérapeutique. Les indications principales sont :
· à visée diagnostic : le prélèvement synovial pour examen anatomo- pathologique, bactériologique, histologique.
· à visée thérapeutique : ablation de corps étranger intraarticulaire (ostéochondromatose de hanche, corps étranger de ciment après PTH, autres …),pathologie du bourrelet.
3.2 Les examens biologiques
En fonction du contexte et de l’interrogatoire, un certain nombre d’examens biologiques peuvent être utiles :
· Numération formule sanguine à la recherche d’une hyperleucocytose traduisant une infection bactérienne ou d’une leucopénie traduisant une infection virale.
· CRP et vitesse de sédimentation à la recherche d’un syndrome inflammatoire.
· Les autres examens étant prescrits en fonction du contexte et non pas pas de première intention.
