Coxarthrose: arthrose de hanche
CE QU'IL FAUT SAVOIR:
- anatomie de la hanche : les pièces osseuses
- amplitudes articulaires normales
- définition d'une douleur mécanique par opposition à la douleur inflammatoire
- les boiteries (cf A101)
. par défaut d'appui, conséquence de la douleur
. par insuffisance du moyen fessier : signe de Trenlenbourg
. le piston par insuffisance d'appui acétabulaire.
- la coxométrie
CE QU'IL FAUT COMPRENDRE:
La balance de Pauwels:
La marche peut être assimilée à une succession d'appuis monopodaux. Cet appui entraîne une bascule du bassin autour de la tête fémorale portante. L'équilibre est assuré grâce à une traction musculaire s'exerçant entre l'os coxal et le fémur. Cette force contrebalance l'action du poids. Cette action musculaire peut être assimilée à la contraction du moyen fessier. Pauwels compare ce système à une balance dont le fémur serait la colonne et le bassin le fléau. Cette balance possède des bras inégaux. La distance D est trois fois plus longue que la distance d. Dans ces conditions, le moyen fessier doit exercer une force assimilée à trois fois le poids du corps. La résultante des forces du moyen fessier et du poids (somme vectorielle) s'exerce sur la tête et correspond donc aux sollicitations mécaniques de la hanche. Dans les conditions normales, cette résultante équivaut à quatre fois le poids du corps.
Les pressions exercées sur la hanche dépendent donc:
- de la surface portante de l'acétabulum
- de la résultante des forces qui s'exercent sur la hanche
Balance de Pauwels
Pauwels en 1959 définit la coxarthrose: "la coxarthrose résulte d'une disproportion entre l'importance des sollicitations mécaniques auxquelles la hanche est soumise, d'une part, et la capacité de résistance à l'effort des tissus cartilagineux et osseux, d'autre part".
Par ce schéma physiopathologique, il apparait que la coxarthrose est la conséquence de:
- une défaillance tissulaire, probable maladie du cartilage:
c'est la coxarthrose primitive
- un excès de sollicitation mécanique:
c'est la coxarthrose secondaire
- par une surface portante inapropriée:
- surface insuffisante: la dysplasie du cotyle
- surface incongruante: les déformations ou dysmorphies acquises (séquelles d'ostéochondrite, d'épiphysiolyse, d'une fracture articulaire...)
- par augmentation de la résultante des forces
- la coxa valga
- le rôle néfaste de l'obésité
DEFINITION
La coxarthrose, c'est l'arthrose de la hanche.
"la coxarthrose résulte d'une disproportion entre l'importance des sollicitations mécaniques auxquelles la hanche est soumise d'une part, et la capacité de résistance à l'effort des tissus cartilagineux et osseux d'autre part". (PAUWELS 1959 )
1. DIAGNOSTIC POSITIF
1.1 L'INTERROGATOIRE : recherche des signes fonctionnels
1.1.1 La douleur
elle est constante, d'intensité variable, elle s'installe de façon progressive.
Il s'agit d'une douleur de type mécanique, c'est à dire provoquée par l'appui, par les efforts, par la marche; elle est calmée par le repos.
Cette douleur apparaît souvent au lever de la chaise, dès les premiers pas: c'est la douleur de dérouillage.
Il n'y a aucune douleur nocturne.
La douleur siège au pli de l'aine et à la face antérieure de la cuisse. Elle est souvent associée à des douleurs de genou; parfois même, ces douleurs de genou sont isolées, mais la douleur ne descend jamais en dessous de ce genou.
La douleur peut siéger aussi dans la fesse ou au niveau du grand trochanter.
1.1.2 La raideur
Elle s'objective dans la vie courante, le patient a du mal, d'abord à se faire les ongles des pieds, puis à mettre ses chaussettes, puis à mettre ses chaussures.
1.1.3 La boiterie
La douleur importante oblige le patient à escamoter le pas du côté malade entraînant donc une boiterie. Pour cette raison, le patient est parfois amené à prendre une canne (du côté opposé).
1.1.4 L'impotence fonctionnelle
Elle est variable. Elle est la conséquence des douleurs qui diminuent les déplacements et diminuent donc le périmètre de marche.
1.2 L'EXAMEN CLINIQUE
Il recherche une limitation des amplitudes articulaires. Ces amplitudes doivent être recherchées sur les deux hanches, afin de comparer les résultats. Les premiers mouvements limités sont la rotation interne et l'abduction, alors que la flexion est souvent longtemps conservée lors de l'évolution de la maladie.
Parfois il existe une attitude vicieuse antalgique: le flexum. Ce flexum cliniquement peut être compensé par une hyperlordose lombaire.
A cette flexion, l'attitude vicieuse associe souvent une abduction rotation externe: il s'agit de la position antalgique de la hanche.
L'examen recherchera une amyotrophie, notamment une amyotrophie du moyen fessier par défaut d'utilisation, bien caractérisée par la manoeuvre d'abduction contrariée, et surtout par la recherche du signe de Trenlenbourg à la marche.
L'état général reste parfaitement conservé.
La biologie est sans intérêt.
1.3 LES SIGNES RADIOGRAPHIQUES
1.3.1 Les incidences
Le bilan comprend:
- une radiographie du bassin de face debout
- un profil de hanche
- un faux profil de Lequesne (toujours préférable au précédent)
1.3.2 La sémiologie radiologique
On recherche les signes suivants :
a) le pincement de l'interligne articulaire: (signe de destruction)
c'est le témoin de l'usure cartilagineuse, il siège habituellement à la partie supérieure de l'articulation, mais il peut être plus diffus.
Ce pincement peut n'être que postérieur; dans ce cas il n'est pas visible sur la radio de face mais uniquement sur l'analyse du faux-profil de Lequesne.
b) les ostéophytes: (signe de construction osseuse)
Ce sont des éléments osseux qui apparaissent à la limite du cartilage.
Au niveau du cotyle, ils peuvent être situés au niveau de :
. l'avant toit
. le double fond ou ostéophyte de l'arrière-fond
. la corne bordante au niveau du bord antérieur de la corne postérieure du cotyle
. le seuil qui se développe au bord postérieur de la corne postérieure.
Sur la tête fémorale, on distingue:
. l'ostéophyte marginal sous forme de collerette à la jonction tête col
. l'ostéophyte fovéal
. l'ostéophyte sous fovéal
c)la condensation osseuse: (signe de construction osseuse)
Elle apparaît dans les zones d'hyperpression, c'est à dire en regard du pincement de l'interligne. Cette condensation a une forme triangulaire, dont la base est le pincement de l'interligne. Cette condensation siège sur l'acétabulum mais aussi sur la tête fémorale.
d) les géodes : (signe de destruction osseuse)
il s'agit, dans les zones de condensation de lacunes arrondies plus ou moins nombreuses; elles siègent dans l'acétabulum mais aussi dans la tête fémorale.
1.3.3 les formes radiologiques :
Selon le siège des signes radiologiques, il faut distinguer:
-la forme polaire interne (pincement interne de l'articulation)
-la forme polaire supérieure (pincement supérieur)
-la forme globale (pincement global)
2. LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2.1 COXARTHROSES SECONDAIRES
Elles représentent 60% de l'ensemble des coxarthroses.
2.1.1 Secondaire à une malformation pré-existante:
a) La dysplasie:
Elle représente 40 % des coxarthroses.
Cette fréquence justifie l'intérêt d'un dépistage précoce (dès la naissance) en vue d'un éventuel traitement préventif.
A l'âge adulte, un traitement chirurgical préventif sera d'autant plus efficace qu'il sera plus précoce.
Cette arthrose présente une évolution plus rapide (45-50 ans) et plus invalidante que la coxarthrose dite primitive. Elle atteint donc des sujets jeunes en pleine activité.
Sur la radiographie du bassin de face, la coxométrie permet d'apprécier la dysplasie:
- obliquité accentuée du toit du cotyle, angle HTE>12°
- défaut de couverture externe de la tête, angle VCE<25°
- ouverture de l'angle cervico-diaphysaire CC'D>140°
- subluxation avec rupture du cintre cervico-obturateur.
Chacun de ces signes peut être isolé ou associé, la dysplasie étant d'autant plus majeure qu'il y a plus de signes associés.
Coxarthrose sur luxation congénitale de hanche
b) La protrusion acétabulaire:
Elle reste une forme plus rare de la coxarthrose, représentant 10 % des cas.
Sur la radiographie du bassin de face, on observe:
- angle VCE>25)
- l'arrière fond du cotyle dépasse en dedans la ligne ilio-ischiatique, - l'angle HTE est en règle négatif
- angle CC'D<120° (coxa vara).
Cette forme de coxarthrose est dite engainante; elle évolue habituellement vers la raideur, plus que la douleur.
2.1.2 Secondaire à une malformation acquise
2.1.2.1 La coxa retorsa, séquelle d'épiphysiolyse:
Elle est rare: et représente 3 % des coxarthroses.
Il s'agit d'une séquelle d'épiphysiolyse de l'adolescence. La tête a basculé en bas et en arrière. Le bord supérieur du col est tangeant au bord supéro-externe de la tête, dont la saillie a disparu. En revanche, la saillie inféro-interne est augmentée.
2.1.2.2 La coxa plana séquelle d'ostéochondrite
Elle est rare, et représente 1 % des coxarthroses.
C'est la séquelle de la maladie de LEGG-PERTHES-CALVE ou ostéochondrite de hanche, survenant entre l'âge de 8 et 10 ans. Radiologiquement la tête est plate, ovalaire, le col est court, en tampon de wagon.
2.1.2.3 post-traumatique:
Elle est rare, et représente 3 % des coxarthroses.
Elles surviennent 5 à 10 ans après un traumatisme articulaire de la hanche: fracture de l'acetabulum, fracture de la tête, luxation de hanche...
Parfois, un simple traumatisme appuyé, violent, sur la hanche, sans lésion osseuse initiale, peut être le primum movens de cette coxarthrose.
2.1.3 Coxarthrose des arthropathies métaboliques
Chondrocalcinose
Hémochromatose
Ochronose
Maladie de Wilson
Les arthropathies métaboliques ont en commun une atteinte du cartilage d'origine métabolique, retentissant sur sa vitalité et entraînant un remaniement osseux sous jacent.
Il n'y a pas d'arthropathies goutteuses de la hanche.
2.1.4 Coxarthrose secondaire à une nécrose aseptique de la tête fémorale
2.2 LA COXARTHROSE PRIMITIVE
On porte le diagnostic de coxarthrose primitive une fois que tous les diagnostics précédents ont été éliminés, en particulier la dysplasie, par la lecture de la coxométrie.
Cette forme primitive représente 40% de l'ensemble des coxarthroses, elle survient habituellement vers l'âge de 60 ans.
Parmi toutes les coxarthroses primitives, deux formes cliniques doivent être individualisées:
-la coxarthrose destructrice rapide
-la coxa profonda
La coxarthrose destructrice rapide:
Il s'agit d'une entité particulière de la coxarthrose primitive caractérisée par son extrême rapidité d'évolution, entre six mois et deux ans. L'aspect radiologique de cette forme fait évoquer une coxite sévère (infection, tuberculose).
C'est un processus de destruction rapide de la coxo-fémorale, où la chondrolyse est toujours première en date, et suivie d'une ostéolyse de la partie supérieure de la tête et du toit, rapide par rapport à l'évolution lente habituelle de la coxarthrose commune; cette ostéolyse détermine une ascension de la tête de 5 mm par an. "Ceci sans contexte infectieux, inflammatoire ou diabétique, et sans lésion histologique d'inflammation synoviale majeure ou de nécrose osseuse" selon LEQUESNE.
Cette C.D.R. touche le plus souvent la femme de plus de 65 ans, et se révèle bilatérale une fois sur quatre.
Au stade de début, la chondrolyse est rapide, et le pincement devient total en 6 à 18 mois, le pincement est polaire supérieur ou global. L'ostéocondensation apparaît ensuite, se poursuivant par l'ostéolyse de la tête. L'ostéophytose est absente au début. Elle reste toujours discrète. L'apparition de géodes est rare, la tête qui se détruit entraîne un raccourcissement du membre inférieur.
Ce sont donc au total des signes de destruction qui prédominent devant l'absence presque totale de signe de construction.
La coxa profonda
Cette forme est à distinguer de la coxarthrose secondaire a la protrusion; là aussi la hanche est plus raide que douloureuse mais sur la radiographie, si l'angle VCE est augmenté, si l'angle HTE est souvent négatif, l'arrière-fond de l'acétabulum ne dépasse pas en-dedans la ligne ilio-ischiatique.
3. DIAGNOSTIC EVOLUTIF
L'évolution se fait de façon lente mais inexorable vers l'aggravation progressive. Le périmètre de marche diminue, la hanche n'a plus aucune mobilité, la boiterie devient majeure. La hanche est bloquée en position vicieuse, abduction rotation externe, flexion.
Une fois sur deux la lésion est bilatérale.
4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
C'est le diagnostic d'une douleur de hanche.
4.1 CE QUI N'EST PAS UNE COXOPATHIE MAIS UNE DOULEUR PROJETEE
Les névralgies: sciatique, crurale, obturatrice et fémoro-cutanée...
La mobilité articulaire et la radiographie restent normales.
4.2 LES AUTRES DOULEURS MECANIQUES DE HANCHE:
1°/ Sur la radiographie l'interligne est normal
Bursite du moyen fessier
Tendinite du moyen fessier
Désinsertion du bourrelet
Algodystrophie
Fracture de fatigue du col
2) Sur la radiographie l'interligne est anormal
Maladie de Paget
Arthropathie tabétique
Ostéochondromatose
Synovite villonodulaire hémopigmentée
4.3 LES DOULEURS INFLAMMATOIRES DE HANCHE
Il s'agit de douleurs non rythmées par l'activité physique, l'interrogatoire reste donc essentiel.
les coxites rhumatismales
les coxites infectieuse à germe banal
les coxites tuberculeuses
les métastases osseuses de la région de la hanche.
4.4 La nécrose de la tête fémorale
5. LE TRAITEMENT
5.1 LES METHODES
5.1.1 TRAITEMENT MEDICAL
5.1.1.1 Calmer la douleur
- les anti-inflammatoires
- les antalgiques
5.1.1.2 Réduire l'appui :
- en luttant contre les excès pondéraux
- en prenant une canne du côté opposé
5.1.1.3 Maintenir la fonction par la rééducation et la marche.
5.1.1.4 Tenter de traiter la maladie arthrosique au début
- par des médicaments à visée protectrice du cartilage.
5.1.1.5 Cures thermales
5.1.2 TRAITEMENT CHIRURGICAL
5.1.2.1 La chirurgie conservatrice
a) Traiter l'insuffisance de couverture acétabulaire
=> La butée ostéoplastique.
Elle consiste à placer un greffon osseux prélevé sur le bassin et de le placer en haut et en avant de la tête fémorale, là où siège le défaut de couverture acétabulaire, le greffon est placé au dessus de la capsule au niveau du tendon réfléchi fémoral du droit fémoral.
Cette intervention est efficace en l'absence de signe d'arthrose.
=> L'ostéotomie pelvienne de CHIARI
C'est une ostéotomie qui est transverse au dessus de la capsule articulaire, au niveau de l'isthme de l'os coxal; elle a un double effet: elle couvre la tête fémorale mais aussi elle médialise la hanche, ce qui diminue les contraintes musculaires et articulaires. Le risque reste la paralysie sciatique.
=> L'ostéotomie rotationnelle du bassin.
Elle consiste à détacher l'acétabulum du reste du bassin par une ostéotomie passant dans l'aile iliaque, par une ostéotomie passant dans la branche ilio pubienne et par une ostéotomie passant par la branche ilio ischiatique. L'acetabulum désolidarisé du bassin peut être réorienté de façon optimale sur la tête fémorale, avant d'être fixée dans cette position.
b) Diminuer les contraintes articulaires
=> L'ostéotomie inter-trochantérienne de varisation selon PAUWELS détend les fessiers et allonge le bras de levier externe de la balance de Pauwels, ainsi les contraintes diminuent-elles au niveau de la hanche. L'ostéotomie de varisation a pour effet néfaste de raccourcir le membre, la détente des fessiers s'accompagne d'une boiterie prolongée.
=> L'ostéotomie inter-trochantérienne de translation interne de la diaphyse selon MAC MURRAY) a pour rôle de détendre le psoas et les adducteurs grâce au déplacement interne et supérieur de leur insertion fémorale. Cette ostéotomie n'a aucun effet mécanique direct sur l'articulation.
=> Les ostéotomies inter-trochantériennes peuvent être associées.
=> Les ténotomies et opération de VOSS
Là encore, il ne s'agit pas d'une intervention à action mécanique intra articulaire. Ces opérations ont pour but de relâcher le tonus musculaire par section des muscles périarticulaires, ainsi les contraintes diminuent-elles au niveau de la hanche.
c) Traiter l'incongruence articulaire par les ostéotomies inter-trochantériennes.
En cas d' incongruence articulaire, il existe une hyperpression localisée au niveau de la hanche. Il faut essayer de recréer la congruence articulaire, c'est-à-dire recréer un interligne régulier. Dans le cadre du bilan, nous effectuons des radiographies de la hanche de face, en abduction et en adduction, on regarde alors si l'une de ces positions permet de retrouver un interligne régulier.
Si le cliché en abduction améliore la congruence articulaire nous proposons une ostéotomie intertrochantérienne de varisation. Cette ostéotomie, comme on l'a vu, a pour effet supplémentaire de détendre les fessiers, d'allonger le bras de levier externe de la balance de Pauwels, et donc de diminuer les contraintes au niveau de la hanche ( il y a association meilleure congruence, donc meilleure répartition des forces et diminution de ces forces).
Si le cliché en adduction permet de retrouver une meilleure congruence articulaire, nous proposons alors une ostéotomie intertrochantérienne de valgisation. Celle-ci permet alors d'augmenter la surface de contact entre la tête et le cotyle, mais la valgisation a pour effet néfaste de raccourcir le bras de levier externe de la balance de Pauwels, ce qui met en tension les fessiers, ce qui augmente les contraintes au niveau de la hanche.
5.1.2.2 L'arthroplastie totale de hanche
Son principe est simple, c'est le remplacement complet de la hanche arthrosique par deux pièces prothétiques parfaitement adaptées l'une à l'autre, et solidement fixées, l'une au bassin, l'autre au fémur. Cette fixation d'une pièce prothétique à l'os, peut se faire par l'intermédiaire de méthyl métacrylate ou ciment acrylique, il s'agit alors d'une prothèse cimentée ; cette fixation peut se faire par repousse osseuse dans la porosité apposée aux corps des implants prothétiques: c'est la fixation sans ciment.
Il s'agit d'une intervention aux résultats excellents qui permet d'obtenir la marche sans canne, sans boiterie, sans douleur de façon illimitée.
Toutefois, il faut garder à l'esprit qu'il s'agit d'une chirurgie lourde qui peut faire courir un risque vital, car elle s'adresse à des sujets souvent âgés, aux antécédents souvent multiples, et souvent fragiles.
C'est une chirurgie hémorragique qui doit faire utiliser les moyens modernes d'épargne sanguine: autotransfusion différée, hémodilution, récupération per-opératoire. Ainsi est-il possible d'éviter toute transfusion par du sang non autologue.
L'arthroplastie totale de hanche peut entraîner des complications:
- à court terme :
• la thrombophlébite
• l'infection
• la luxation
-à long terme :
• la faillite de la fixation ou descellement (si prothèse cimentée)
• l'infection.
Le risque de thrombophlébite impose le recours à une prévention systématique par l'administration d'anticoagulants.
L'infection reste un risque majeur, il peut s'agir d'une infection per-opératoire par contamination directe durant l'intervention, il peut s'agir aussi d'une infection endogène liée à un foyer infectieux chronique que présente le patient. Les foyers infectieux habituels sont les foyers dentaires, les foyers sinusiens, les foyers vésiculaires, enfin les foyers urinaires. Ces foyers infectieux doivent être recherchés à titre systématique avant la réalisation d'arthroplastie, il faut notamment demander au patient de consulter son dentiste. Le risque reste toujours possible même à distance de l'intervention, voire plusieurs années plus tard. Il faut donc garder à l'esprit de traiter tout foyer infectieux chez un patient porteur d'une prothèse de hanche. Pour ces risques septiques toute injection intra-musculaire dans la fesse est à proscrire chez un patient porteur d'une prothèse.
La luxation est un risque évalué à 4% dans une arthroplastie de première intention.
La luxation peut être antérieure ou postérieure.
Trois raisons essentielles peuvent expliquer les luxations post- opératoires:
1) une mal position des implants prothétiques avec une cup acétabulaire insuffisamment anteversée ou trop verticale et/ou une tige fémorale pas assez anteversée.
2) une insuffisance du moyen fessier
- par des abords chirurgicaux itératifs
- par une mal façon dans la mise en place de la prothèse qui ne permet pas de recréer la balance du moyen fessier.
3) par indiscipline du patient qui réalise des gestes interdits.
Si la prothèse a été mise en place par voie postérieure, la position d'instabilité est la flexion, adduction, rotation interne. Il faut proscrire toute hyper-flexion; il est interdit de s'assoir dans un fauteuil trop profond, il faut mettre en place un sur-élévateur de WC...Il est interdit de croiser les jambes...
Si la prothèse a été mise en place par voie antérieure, la position d'instabilité est l'extension, rotation externe.
La faillite de la fixation est une complication tardive qui se traduit par une mobilisation des implants par rapport à l'os.
Sur le plan clinique, les patients reprennent des douleurs, ils doivent reprendre la canne; la radiographie confirme le diagnostic, du fait de l'existence d'un liseré entre l'implant et l'os. La scintigraphie objective une hyperfixation tardive péri-prothètique, ce qui confirme le diagnostic. Dans ces cas il faut poser l'indication de révision prothétique, c'est à dire le remplacement des pieces prothètiques.
Le descellement peut être la conséquence d'une infection; devant tout descellement, il faut donc tout mettre en oeuvre pour éliminer un processus infectieux sous jacent. Il faut craindre cette infection devant les arguments suivants:
- l'interrogatoire et l'histoire de la maladie
- toute anomalie du bilan biologique:
(NFS, VS, CRP)
- une hyperfixation précoce en scintigraphie
Il faut alors, parfois, savoir recourir à la ponction de hanche pour déterminer le germe. Le germe en cause est dans 60% des cas le staphylocoque doré, dans 20% des cas le streptocoque, dans 10% des cas un gram négatif; dans les 10% restant, le germe n'est jamais retrouvé.
Si le descellement n'est pas septique, il est dit aseptique.
Le descellement s'accompagne d'une perte du support osseux.
Il existe une usure mécanique: l'implant fèmoral descellé s'enfonce, se varise, détruisant le calcar et la corticale latérale en bout de tige; de même la pièce acétabulaire bascule et détruit l'os.
Il existe d'autre part une usure chimique: les particules de méthyl-métacrylate, les particules métalliques et les débris d'usure du polyéthylène sont responsables d'une réaction macrophagique à corps étranger; la mort du macrophage s'accompagne de la libération d'enzymes protéolytiques qui entrainent l'ostéolyse: c'est la maladie des particules.
5.1.2.3 L'arthrodèse
L'arthrodèse consiste à bloquer l'articulation par une fusion osseuse entre l'acétabulum et la tête fémorale. Elle apporte à l'opéré, malgré le sacrifice de la mobilité articulaire une amélioration fonctionnelle très appréciable. Cette perte de la mobilité est un préjudice mal accepté par les patients, qui de ce fait, refusent cette intervention, et demandent une arthroplastie totale; pourtant, l'arthrodèse est une intervention qui ne se dégrade pas avec le temps contrairement à la prothèse (faillite de la fixation).
5.2 LES INDICATIONS
5.2.1 PREMIER CAS DE FIGURE
il existe un vice architectural
il n'y a pas d'arthrose ou l'arthrose est au tout début
=> proposer la chirurgie conservatrice
l'arthrose est constituée
=> traitement médical
5.2.2 DEUXIEME CAS DE FIGURE
l'arthrose est avérée primitive ou secondaire chez un sujet de plus de soixante ans
avant tout: le traitement médical
si ce traitement médical devient inefficace il faut proposer l'arthroplastie totale de hanche
5.2.3 TROISIEME CAS DE FIGURE
l'arthrose est avérée primitive ou secondaire chez un sujet jeune
il convient de:
retarder la chirurgie
discuter l'arthrodèse
réaliser la prothèse après information et consentement “éclairé” du patient.
5.2.4 QUATRIEME CAS DE FIGURE
Le problème des changement de prothèse :
-Usure
-Descellement mécanique ou septique
-Luxation récidivante
-Infection
-Fracture sur prothèse -Soit par descellement (la prothèse fait levier sur le fémur)
=> le trait passe au niveau de la prothèse
-Soit par traumatisme :
=> le trait est sous la prothèse
