Rotule

Anatomie.

La rotule s'apparente à un petit os sésamoïde: elle facilite l'action du muscle quadriceps et son cartilage, à sa face profonde, est le plus épais de l'organisme.

Que faut-il savoir...

La douleur d'origine rotulienne est de beaucoup la cause la plus fréquente de consultation dans la pratique médicale du genou. Elle se voit à tout âge, mais en particulier chez l'adolescente et à la "quarantaine".

La simple étude clinique fait apparaître très rapidement deux groupes de pathologies très différentes: la première, la plus importante et de beaucoup en nombre, regroupe les cas où la plainte fonctionnelle est essentiellement douloureuse; l'instabilité est au second plan, de type instabilité subjective sans véritable luxation.

Il s'agit du Syndrome Rotulien Douloureux. Le patient ne présente pas d'anomalie anatomique et la thérapie repose sur une prise en charge médicale: antalgiques, kinésithérapie avec étirements (la rééducation de type Mézières est souvent préconisée): la chirurgie est exceptionnellement indiquée.

Pour le second, par contre, le maître symptôme est l'instabilité avec des épisodes plus ou moins fréquents de luxation (ici douleurs et blocages sont au second plan) : ces patients qui ont eu une ou plusieurs luxations de rotule présentent donc une luxation occasionnelle de la rotule (vidéo) ou encore une Instabilité Rotulienne Objective. Les anomalies  anatomiques constamment observées peuvent être corrigées  par la chirurgie. La kinésithérapie n'est pas suffisante.

Symptômes

Les symptômes d'origine rotulienne sont très facilement localisés, bien qu'il y ait quelques pièges diagnostiques.

La douleur est antérieure ou antéro-interne, elle survient dans des conditions facilement identifiables: dans les escaliers, à la montée, mais plus souvent à la descente, lors de la course empêchant parfois celle-ci, en station immobile prolongée soit assise (cinéma, conduite automobile), plus rarement debout.

L'instabilité est le deuxième symptôme: il peut s'agir d'une simple sensation d'insécurité , de genou faible qui lâche, ou bien de véritables épisodes de dérobement avec chutes, liés à une luxation de la rotule. Le patient décrit parfois très bien la luxation qui , habituellement, se réduit d'elle même. Malheureusement il n'est pas rare que l'on parle -à tort- d'entorse du ligament latéral interne (LLI) lors de luxations traumatiques de rotule confondant les signes de rupture de l'aileron interne avec les signes  de ruptures du LLI. L'étude de la radio de profil, à la recherche d'une dysplasie de la trochlée, est capitale. 

Le blocage du genou est un symptôme beaucoup plus ambigu.  Là encore, on évoque malheureusement  parfois un blocage lié au ménisque, alors qu'il est exceptionnel que le patient parle de "blocage" en cas de lésion méniscale. Il s'agit le plus souvent d'un blocage en flexion: pour le patient un "genou bloqué" c'est avant tout un genou qui ne plie pas et la perte de flexion s'observe surtout dans les blocages d'origine rotulienne.

Diagnostic

Le diagnostic est facile: le médecin doit savoir reconnaître le signe du croisement sur une radio de profil strict du genou:  cette image radiologique montre une trochlée plate. On appelle cette anomalie anatomique dysplasie de la trochlée fémorale. Si la dysplasie est présente, la chirurgie peut s'avérer nécessaire.  Il faut savoir également reconnaître  une rotule haute qui peut être responsable de l'instabilité rotulienne. Mesurable sur une radio de profil, elle se traduit par le signe clinique de Smillie (signe de l'appréhension).  L'hyperlaxité peut favoriser une instabilité rotulienne ainsi que la survenue, à la plus jeune age, de la première luxation.

Radiologie

La radio de profil strict du genou est capitale. Si on retrouve une dysplasie de la trochlée il faut continuer les investigations  par un scanner et une IRM: le scanner permet d'étudier les anomalies anatomiques liées à la pathologie fémoro-patellaire (et non pas les ménisques ou les ligaments).  Avec le scanner on peut mesurer la TA-GT (implantation trop externe de la tubérosité tibiale antérieure - c à d mauvais alignement du système extenseur) et la bascule rotulienne. Si, par contre, la radio du genou est normale et il n'y a pas de signe du croisement (dysplasie de la trochlée), ni de rotule haute, le scanner ou l'IRM ne sont pas habituellement prescrits.Trop souvent on donne beaucoup d'importance à des lésions cartilagineuses  de la fémoro-patellaire (chondromalacie); il faut savoir que la plupart de ces lésions du cartilage sont asymptomatiques et que au contraire les douleurs d'origine rotulienne surviennent avec un cartilage normal. (Pr. Dejour Henri - Journées Lyonnaises du Genou Avril 1994)

Thérapie et technique chirurgicale

Il faut opérer seulement s'il existe des anomalies morphologiques ce qui est le cas de l'instabilité rotulienne objective (ou luxation habituelle de la rotule) et non pas un simple syndrome rotulien douloureux. Si il n'y a pas le signe du croisement (et la rotule n'est pas haute) une rééducation de type Mézières peut être la meilleure thérapie.  La simple section de l'aileron externe  ou lateral release (réalisable sous arthroscopie)  est souvent insuffisante pour corriger toutes les anomalies anatomiques liées à une instabilité rotulienne. Une luxation de la rotule est effectivement liées à plusieurs anomalies anatomiques et la chirurgie doit impérativement chercher à corriger ces facteurs qui font le lit de l'instabilité.

Il faut donc rechercher: 1) une rotule haute,  2) la TA-GT, 3) la bascule rotulienne , 4) une saillie de la trochlée.

Le traitement chirurgical peut prévoir un abaissement de la rotule (si la rotule est haute) , une médialisation de la tubérosité tibiale antérieure (pour corriger la TA-GT) , une plastie des parties molles type Insall associée à une section de l'aileron externe (pour corriger la bascule rotulienne) , et une trochléoplastie (si la dysplasie est très grave).  A Lyon on parle de "Menu à la carte", car le chirurgien doit savoir corriger chacune de ces anomalies  à la demande. C'est n'est pas le même menu thérapeutique pour tous. Le traitement est personnalisé, adapté selon des critères strictement définis.  L'intervention est effectuée sous anesthésie.

Kinésithérapie et  rééducation.

Il faut compter 4-5 jours d'hospitalisation. Il n'y a pas de plâtre, mais une simple attelle amovible et réglable position de marche en extension, position de repos à 30° de flexion. La mobilité du genou (entre 0° et 90°) est encouragée le lendemain de l'intervention. La marche est autorisée immédiatement en appui avec le genou en extension sous la protection d'une attelle. La rééducation dans l'eau (mer, piscine ...) est encouragée dès que la cicatrisation est obtenue.  Après 6 à 8 semaines ( la baquette osseuse étant consolidée) l'attelle est enlevée et on retrouve progressivement une flexion complète. L'accroupissement n'est pas souhaitable avant 6 mois. La conduite en voiture est autorisée  entre 8 et 10 semaines après l'intervention et la reprise sportive (pivot contact) est autorisée en moyenne  6 mois après la chirurgie. Le footing, vélo, natation peuvent être introduits entre 2 et 4 mois.

Questions

• "Mon genou se bloque: c'est le ménisque qui est cassé?"

Non. Il s'agit le plus souvent d'un blocage avec limitation de la flexion: pour le patient un "genou bloqué" c'est avant tout un genou qui ne plie pas: la perte de flexion se voit surtout dans les blocages d'origine rotulienne. Inversement le défaut d'extension ou flexum est lui, le plus souvent, associé à un blocage méniscal. 

• Combien de temps d'arrêt  de travail (ou école)  et de sport faut-il prévoir après une intervention au niveau de la  rotule ?

L'appui, genou verrouillé, en extension et dans une attelle, est possible le lendemain de l'intervention. Mais la baguette osseuse n'est pas consolidée avant 6 à 8 semaines. Un adolescent peut habituellement retourner à l'école entre 1 et 2 semaines avec son  attelle. Un travailleur s'arrêtera 10 à 12 semaines. Pour un travail de force il faut compter entre 4 et 6 mois. Pour le sport avec contact 6 mois.

• Peut-on opérer une luxation occasionnelle de la rotule sous arthroscopie?

Exceptionnellement: La simple section de l'aileron externe (réalisable sous arthroscopie)  est insuffisante pour corriger les anomalies anatomiques liées à une instabilité rotulienne. Une luxationoccasionnelle de la rotule est effectivement favorisée par plusieurs anomalies anatomiques et la chirurgie doit prendre en compte ces facteurs et chercher à les corriger.

 

• Combien de temps après l'intervention puis-je conduire une voiture?

En général 10 à 12 semaines après la chirurgie on peut retrouver une vie quotidienne normale (monter et descendre les escaliers, conduire une voiture...)

 

• Puis-je prendre une douche?

L'hygiène personnelle avant et après toute intervention en chirurgie orthopédique est capitale: néanmoins, il ne faut pas mouiller la plaie -en prenant un bain par exemple- , car le risque d'infection est important si la cicatrisation n'est pas obtenue. Actuellement il existe la possibilité d'acquérir des pansements étanches, qui permettent de prendre une douche sans souci. 

 

• Quand faut-il ôter les fils ou agrafes de suture?

Les fils tombent d'eux mêmes en 10-15 jours, si ils sont résorbables. Sinon, il faut les ôter environ 14 jours après l'intervention (et vous n'aurez pas mal ....).