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Scritto da Garotta Lorenzo   

Legamento crociato anteriore

Nell'articolazione del ginocchio vi sono i 2 legamenti crociati la cui funzione è quella di  impedire il movimento di traslazione anteriore e posteriore della tibia rispetto al femore . Si chiamano crociati, perché si incrociano al centro dell’articolazione. (per saperne di più ...)

Il legamento crociato anteriore del ginocchio è sollecitato durante lo sport : è lo sport che nella grande maggioranza dei casi ne determina la sua rottura ed è nello sport che si rivela la sua importanza capitale per la stabilità del ginocchio. La rottura o lesione totale del legamento crociato anteriore necessita, nei giovani sportivi, una sua ricostruzione chirurgica.  
Nel caso in cui non venga ricostruito, si consiglia l'abbandono delle maggiori attività sportive. Il rischio nel praticare sport con una rottura del legamento crociato anteriore è quello di continuare ad avere distorsioni che possono portare, in alcuni casi e dopo circa 20 30 anni, ad un’artrosi del ginocchio (usura della cartilagine).        
La rottura del legamento può associarsi ad una rottura dei menischi : attualmente si cerca di effettuare l'intervento prima che i o il  menisco siano rotti. Tuttavia, nel caso in cui vi sia una rottura meniscale, in occasione della ricostruzione del legamento, si cerca dove possibile, di suturare il menisco rotto. In generale una rottura del crociato anteriore non necessita un intervento d’urgenza come nel caso di una frattura di un osso come il femore o la tibia.

Sintomi: rottura del legamento crociato anteriore
La rottura o lesione  isolata del legamento crociato anteriore si osserva spesso durante una distorsione del ginocchio mentre il muscolo quadricipite è contratto.  Il calciatore in generale si rompe il legamento quando, con il quadricipite contratto e il piede bloccato al suolo, il ginocchio effettua un  movimento di torsione. E' in questo momento che il calciatore ha l'impressione che il ginocchio si sublussi (video) : nello stesso istante a livello del ginocchio si può sentire un "crack". Il dolore può essere immediato e il ginocchio può gonfiarsi; dopo alcuni minuti, tuttavia se la lesione è isolata, il calciatore può rialzarsi e camminare.
Il dolore è di intensità variabile, in quanto determinato dalla presenza più o meno cospicua di versamento articolare.

Legamento crociato anteriore: diagnosi
La diagnosi di lesione totale del legamento crociato anteriore si basa sull'esame clinico eseguito dallo specialista: dopo un'accurata anamnesi (informazioni date dal malato), lo specialista può ricercare -nelle prime ore-  l'emartro (presenza di sangue all'interno dell'articolazione) ed eseguire la manovra di lachman (video), la cui positività conferma la rottura del legamento crociato anteriore. Altri esami clinici che ne confermano la rottura sono il cassetto anteriore (non sempre presente nelle rotture isolate) e il jerk test o pivot shift test (video) (più difficile da ricercare nelle ore successive al trauma per la contrazione antalgica).  

Legamento crociato anteriore: risonanza magnetica
L'esame radiografico è indispensabile per depistare eventuali lesioni ossee, in particolare delle spine intercondiloidee.
E' importante anche saper ricercare la lesione di Segond (foto n°1)  su una lastra normale: si tratta di una lesione ossea sul piatto tibiale laterale, che è patognomonica per una rottura del legamento crociato anteriore.
La semplice lastra in antero-posteriore del ginocchio puo' evidenziare la frattura di Segond, patognomonica di una lesione del LCA. 

Foto n°1: Frattura di Segond: se si vede questa lesione sulla lastra semplice, si puo' fare diagnosi di rottura totale del legamento crociato anteriore       frattura segond-rottura-legamento-crociato-anteriore  

Esami strumentali radiologici (telos o lachman radiologico) permettono di valutare l'entità di alcune lesioni inveterate. Per valutare le lesioni legamentose, meniscali e/o cartilaginee, la risonanza magnetica nucleare è l'esame di scelta.
La risonanza magnetica nella rottura del legamento crociato anteriore, puo' mostrare anche segni di sofferenza della cartilagine o il "Bone Bruise", determinato dall'impatto del piatto tibiale contro il condilo del femore nel momento della sublussazione del ginocchio.

Foto n°2:  Risonanza magnetica e rottura del legamento crociato anteriore: l'immagine mostra quello che gli americani chiamano "bone bruise": rappresenta l'impatto del piatto tibiale laterale contro il condilo laterale durante la sublussazione del ginocchio nel momento della rottura del legamlento crociato. Nel caso in cui questo impatto sia visibile alla risonanza magnetica, il rischio è di avere una riabilitazione piu' difficile, se l'intervento è realizzato immediatamente dopo il trauma.     


   bone-bruise  


Legamento crociato anteriore: terapia chirurgica
Le tecniche chirurgiche che mirano a ricostruire il legamento crociato anteriore si eseguono attualmente in artroscopia. Nella maggior parte dei casi, si ricorre ad un prelievo tendineo del paziente stesso. I tendini più comunemente utilizzati sono la parte centrale (terzo medio) del tendine rotuleo oppure i tendini semitendinoso e gracile (tendini della zampa d'oca) che, suturati insieme, danno luogo a quattro fasci (prelievo quadruplicato). Il trapianto prescelto è quindi posizionato all'interno dell'articolazione del ginocchio e fissato al femore e alla tibia con una vite ad interferenza o altri sistemi. In alcuni casi selezionati (dove la lassità è molto importante) è necessario aggiungere un "rinforzo" tendineo extra articolare per proteggere il trapianto.
Numerosi studi scientifici hanno ampiamente dimostrato come la semplice sutura del legamento crociato anteriore rotto o l'utilizzo di un legamento artificiale non siano delle tecniche soddisfacenti.

Complicazioni e rotture del trapianto pro legamento crociato anteriore.
Una delle complicazioni piu' temute è la ri rottura del trapianto: cio' puo' succedere purtroppo in seguito ad un nuovo trauma distorsivo a distanza di qualche anno dalla ricostruzione. In questa caso, la ri rottura del trapianto è avvenuta in seguito ad un trauma distorsivo 5 anni dopo la corretta ricostruzione "isometrica" del trapianto.
Tuttavia talvolta le complicazioni sono dovute ad un intervento realizzato in modo non adeguato e quindi ad un errore "tecnico" nella ricostruzione di un legamento crociato anteriore. La tecnica chirurgica deve permettere al trapianto di essere posizionato nella posizione ideale: nella foto n°3  si puo' notare come il trapianto sia stato posizionato troppo anteriormente a livello del femore. Questa errore tecnico comporta una posizione non anatomica del nuovo legamento crociato e puo' andare incontro ad una rirottura o ad una sensazione da parte del paziente di instabilità del ginocchio.
Nella foto n°4 si puo' notare come la posizione sia corretta a livello femorale, ma troppo posteriore a livello tibiale: cio' puo' comportare una lassità post operatoria piu' importante. In tal caso si dice che il trapianto è troppo "verticale" e il trapianto non è "isometrico".

 Foto n°3: Il trapianto del legamento crociato anteriore è mal posizionato. La freccia indica la posizione non anatomica (troppo anteriore) dell'inserzione a livello del femore. 

 trapianto anteriore non isometrico 

 

  Foto n°4: questa risonanza magnetica nucleare mostra la ricostruzione di un legamento crociato anteriore: l'inserzione del tunnel tibiale (freccia) è troppo posteriore. Il trapianto non è anatomico e vi puo' essere una lassità dopo l'intervento.    tunnel tibiale posteriore in una ricostruzione del legamento crociato anteriore  



Legamento crociato anteriore: riabilitazione e fisioterapia post operatoria
La riabilitazione del ginocchio operato di una ricostruzione del legamento crociato anteriore è essenziale per ottenere un buon risultato; viene effettuata secondo protocolli ben precisi. In generale la riabilitazione dipende dalla tecnica chirurgica utilizzata, dal tipo di trapianto e dalla sua fissazione e da altri parametri. Lo scopo è comunque quello di poter iniziare la riabilitazione immediatamente dopo l'intervento.              
(Nel sito sono esposte indicazioni di ordine generale: in ogni caso è necessario attenersi alle indicazioni terapeutiche e riabilitative dettate dal chirurgo trattante e dal proprio fisioterapista).

Legamento crociato anteriore: domande frequenti

  • Quanto tempo ci vuole per ritornare a praticare sport dopo un intervento di ricostruzione pro LCA con il terzo centrale del tendine rotuleo?

I tempi di recupero variano da individuo a individuo: un giovane sportivo professionista che si allena ogni giorno ed  ha  la possibilità di dedicare 6-8 ore al giorno al ginocchio potrà riprendere sicuramente prima dello sportivo amatoriale.  In genere tuttavia numerosi studi scientifici hanno dimostrato che, per questo tipo di intervento, sia ragionevole ritornare all'attività sportiva (calcio, basket, rugby ...) circa 5-6 mesi dopo l'intervento.

 

  • L'artroscopia si può fare con il laser?

Si possono eseguire delle metodiche mini-invasive artroscopiche tramite un sistema che, utilizzando energia bipolare, vaporizza i tessuti in ambiente liquido. Tuttavia in casi in cui la lesione legamentosa sia parziale e non completa, una riabilitazione di tipo propriocettivo può evitare di ricorrere ad un intervento chirurgico. Studi recenti sembrano avvalorare l'ipotesi secondo la quale lo schrinkage (intervento con questa sorta di laser) del LCA (nelle rotture parziali), non dia i risultati sperati. E’ una nozione recente, basata su lavori scientifici internazionali.

 

  • Quanto è lunga la cicatrice?

Dipende dal tipo di intervento e dal tipo di trapianto utilizzato: in generale la cicatrice è più corta se si ricostruisce il legamento crociato anteriore con i tendini della zampa d'oca quadruplicati (tendine gracile e semitendinoso) rispetto alla cicatrice anteriore che prevede l'utilizzo del tendine rotuleo.

 

  • Quanto tempo devo rimanere senza poter andare a lavorare dopo l'intervento di ricostruzione del LCA?

Dipende dal lavoro svolto: un lavoro sedentario in ufficio può essere ripreso dopo 7-10 giorni. Un'attività lavorativa pesante  (muratore, operaio ...) necessita più tempo: dai 2 ai tre mesi.

 

  • Quanto tempo dura l'operazione e quanti giorni di degenza sono necessari in ospedale?

La durata dell'intervento dipende da numerose variabili: esperienza del chirurgo, lesioni meniscali associate da trattare, plastiche extra-articolari come rinforzo. Ovviamente la durata dell'intervento influenza il recupero immediato post-operatorio. In generale il tempo medio di degenza in ospedale è tra i 3 e 5 giorni. 

 

  • Se non mi opero cosa succede?

Dipende dal tipo di lesione, dall'età del malato, dallo sport praticato: il vostro specialista saprà consigliarvi sulla necessità assoluta o meno di praticare la ricostruzione chirurgica nel vostro caso preciso.

 

  • Dopo quanto tempo posso guidare la macchina?

Il ginocchio destro può essere sollecitato per una brusca e repentina frenata: è quindi necessario attendere qualche giorno in più rispetto al sinistro: in generale si riprende la guida tra il primo ed il secondo mese post-operatorio.

 

  • Posso fare una doccia dopo l'intervento?

L'igiene personale è fondamentale, prima e dopo l'interevento, per ridurre al minimo le infezioni: tuttavia è necessario proteggere le cicatrice per 15-20 giorni con un cerotto impermeabile, prima di bagnarsi. E' sconsigliato andare in piscina o fare il bagno.

 

  • Dopo quanto tempo si tolgono i punti di sutura?

In generale i punti di sutura sono rimossi 12-14 giorni dopo l'intervento.


  • L'intervento è doloroso?

No: negli ultimi anni sono stati fatti passi da gigante nella terapia del dolore. L'anestesista può proporre diverse soluzioni antalgiche, che controllano il dolore anche nei soggetti più sensibili.



Ultimo aggiornamento Martedì 20 Settembre 2011 09:16